整顿医保资金乱象重拳频频！人民日报评61人骗保判刑

https://www.cphi.cn 2018-04-13 11:31 来源：E药经理人

没病却屡屡去医院看病拿药，或者摆上“收药摊”四处去收药……近期，在浙江宁波，有61人因这样诈骗医保基金而获刑。

2016年10月25日，宁波江北警方接报案称：2009年5月至2016年10月期间，参保人员励某在办理医疗保险后，假借患病用医保卡长期在多个街道社区卫生服务中心就医开得处方，再通过医保定点药店配药，而后将处方药倒卖，从中骗取国家医保统筹基金。

“这一做法直接威胁国家医保基金安全，社会影响极大，必须严肃查处。”受案后，江北警方立即成立专案组办理此案。无独有偶，数年前，杭州市公安局西湖分局也破获了一起类似宁波的大案，涉案金额高达千万元。

2011年，杭州市针对这类行为专门制定了《杭州市基本医疗保障违规行为处罚办法》，从行政法规层面对参保人员、医疗机构、定点药店等各责任主体的违规行为作了处罚规定。2016年9月，杭州市又对上述《办法》做出修改，加大了对相关违法行为的处罚力度。

“发生在宁波和杭州的这两起案件涉嫌诈骗医保基金，将以诈骗罪论处。”杭州市公安局刑侦支队李庆警官介绍说，根据刑法第二百六十六条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

根据诈骗罪的主客观要件来判断，医保诈骗也是诈骗的一种形式。从犯罪主体来看，此类案件主要涉及有药品经销商、医疗机构从业人员、不法药贩子、专门成立公司骗取医保的中介机构等；犯罪客观方面，嫌疑人主要通过虚构事实、隐瞒真相（空刷、盗刷、串药换药、冒用他人、过量配药、骗取资格）的方式骗取财物的所有人或者保管人自愿交付财物；犯罪主观方面，嫌疑人存在以非法占有为目的的直接故意。

骗取医保基金犯罪主要有哪些手段？李庆介绍了以下几种情况：一是空刷。医保定点单位通过非正规途径批量拿到客户医保卡和病历本，虚构病患到场挂号、诊疗和配药的过程，凭空开具医疗费结算信息，再通过伪造、变造、涂改医疗文书，提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医疗保障基金支出。

二是盗刷。医保定点单位在经营活动中为了追求更高的营业收入空刷医保账户后，往往会在结算数据上形成必然的数据疑点和漏洞，使实际就诊的人数与人均开药的金额比值过高。为了将数据降低达到医保的结算标准，医保定点单位通常采用盗取特殊人群（如大学生）病历本号直接挂号、诊疗、开方、结算，这类行为称之为盗刷。

三是串药换药。串药换药分为两种：一种是目录外药品、诊疗项目串换为可以医保结算的，另一种是配的是药品，实际拿的却是营养品、米、油等生活品（采用这种方法的一般是药品经销商和医疗机构从业人员，同时还有参保者）。另外，还有冒用他人医保卡购药、过量配药等方式。

“上述行为将直接导致医疗保险基金遭受损失，百姓正常的医疗报销也得不到保障，看病用药受到直接影响。同时也会败坏社会风气。”李庆介绍说，有些人将自己手中的医保卡直接当作“工资卡”，尤其是一些揣着特种病例的“癌症病人”，将骗取医保基金视作赚钱的门道。因此，对此类行为必须严厉查处。

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