非酒精性脂肪性肝炎（NASH）是非酒精性脂肪肝的一种极端发展形式，定义为伴随有炎症及肝细胞损伤的脂肪变性现象的出现。NASH可导致晚期肝 脏纤维化、肝硬化、肝衰竭及肝 脏肿瘤的产生。在过去20年里，NASH的前驱疾病——非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）发病率已翻倍，现已成为西方国家最为常见的肝 脏疾病。导致NASH的主要危险因素包括肥胖、2型糖尿病及血脂异常与代谢综合征。

       在美国，NAFLD的发病率约占总人口的10-46%，约10-30%的患者会发展为NASH。据《自然》杂志2017年的一篇文章， NASH已成为继慢性丙型肝炎之后美国肝移植的第二大常见原因，预计在2020年将成为首要原因。

       调研机构ResearchAndMarkets之前发布报告指出，NASH市场在2016年为7.29亿美元，预计到2025年将达206.76亿美元，2017-2025年间的年复合增长率将达到惊人的46.1%。

       尽管存在迫切的医疗需求，但迄今为止尚未有药物获批用于NASH的治疗。目前，NASH的诊断依赖于肝 脏活检评估，且治疗目的在于控制肥胖、2型糖尿病及高脂血症等相关疾病的进展。其中，体重管理是NASH首要的治疗方案，另有一些药物被标签外用药治疗NASH，例如二甲双胍。

       近日， BioMedtracker指出有48个NASH药物处于临床试验阶段，其中14个药物处于I期临床、30个处于II期临床、4个处于III期临床。这些药物具有不同的作用机制，且通常针对疾病的不同阶段。行业分析师认为，这些药物中最有希望首先进入市场的是elafibranor和Ocaliva。

       由于NASH无症状性、缺乏治疗药物的现状、美国迅速变化的定价动态，当这些药物最终准备好商业化时，制药商将面临3个主要的市场挑战。

       诊 断

       尽管NASH和NAFLD可能最终会是致命的，但这类慢性疾病可能需要几十年才能产生不良影响。通常情况下，患者并不会表现出明显的症状，直到肝 脏的疤痕进展为肝硬化。而到那时，唯一的治疗选择是肝 脏移植。诊断NASH的复杂性在于患者往往伴随多种并发症。NASH通常与肥胖密切相关，同时也与其他如糖尿病、心脏病和高胆固醇等许多疾病相关，。

       普华永道咨询业务负责人Greg Rotz就指出，有一些医生会认为患者更有可能死于心脏病发作而不是肝 脏衰竭，他们会想，是否真的需要现在就治疗NASH？Greg Rotz表示，NASH药物的商业策略需要提供一个明确的理由来说明为什么现在就要开始治疗NASH，特别是存在诸如糖尿病和心脏病这样并发症的患者，这些都是临床医生首先要担心的事情。

       由于诊断具有高度侵入性，医生可能会进一步排斥诊断NASH。而唯一能确定患者是否患有NASH以及患者目前处于肝纤维化哪个阶段的办法，就是进行肝 脏活检。除非是绝对必要，否则医生不太可能下令进行这种侵入性的检测。

       因此，如果制药公司希望获得市场成功，可能意味着开发出侵入性更少的诊断方法，并将诊断方法引入市场，这可帮助医生清楚地了解患者疾病的程度。

       教 育

       与诊断密切相关的是教育理念——教育医生和广大公众肥胖症的危害以及它是如何影响肝 脏健康。制药公司不仅要证明NASH是值得治疗的，还要指出在疾病的什么阶段医生需要开始与患者交谈。

       在接受采访时，Greg Rotz指出NASH并非是首个面临这些挑战的药物，并以他汀类药物市场的发展为例说明了市场不是一夜之间就能发展起来。

       他汀类药物的例子对NASH制药公司来说是一个积极的例子，辉瑞的立普妥（Lipitor）成为了全球最畅销的药物之一，年销售额曾一度超过130亿美元。尽管如此，其他药物市场并不那么成功。

       以肥胖症为例，几年前，3种竞争性的减肥药进入市场。许多业内人士认为它们会很快变成重磅药物。然而由于一些因素，包括部分公司的教育工作开展不好， 3种药物均以失败告终，随后被放弃，其中一家公司甚至申请破产。这些公司没能做到的就是一种变革性的影响。

       能够清楚地阐明什么是未满足的需求，以及药物如何能显著改善患者的生活，将是NASH制药商面对的核心挑战之一。

       定 价

       长期以来，Intercept公司的药物Ocaliva一直被认为是进入NASH市场的首批药物之一。该药治疗NASH已处于III期临床，之前已被批准治疗一种罕见的肝 脏疾病：原发性胆汁性肝硬化（PBC）。

       但Ocaliva凸显了NASH制药商面临的主要挑战之一：定价。该药目前治疗PBC每例患者的年治疗成本近7万美元。 由于这种疾病只影响很小一部分患者，所以对整个医疗系统来说还不算是沉重的负担。但是，仅美国就有数百万人患有NASH，7万美元的价格标签绝对会使医疗系统不堪重负。

       NASH制药商需要从另一种肝病——慢性丙型肝炎中吸取历史教训。吉利德将丙肝药物Sovaldi定价8.4万美元遭遇了世界范围内的支付者和立法者的抨击。至少，吉利德可以声称Sovaldi能治愈丙肝。而首批进入市场的NASH药物不大可能具有同样水平的疗效。

       近些年来，自从美国举国对丙肝药物价格标签表示“震惊不已”以来，付款人和立法者一直在积极地采取措施试图降低药价，其中包括FDA对药物更快的审批速度来增加市场竞争，以及付款人采取新的支付模式。以Ocaliva为例，该药可选择的一个方案是基于适应症的定价，即NASH患者的收费低于那些患有罕见病的患者。

       考虑到目前的定价环境、未满足的医疗需求和疾病的无症状性，NASH制药公司在设定价格方面真的很难找到“甜蜜点”。