送货不及时，究竟谁来当这个“背锅侠”？

       近期，黑龙江省发布《关于启动药品配送企业对基层医疗卫生机构药品配送不达标情况月度通报的公告》称：近期，基层医疗卫生机构反映药品配送不及时的问题较为严重，一定程度上影响了基层药品供应。现对4月份平台统计配送企业配送不达标率进行通报，请相关企业按照有关文件**，立即进行整改。对累计通报达5次的配送企业，取消药品配送资格，并纳入黑龙江省药品和医用耗材购销领域不良记录。

       笔者从该《公告》中简要统计了一下，共有121家配送企业被通报，达到“年不及时率”的配送企业约有19家，达到“四月不及时率”的配送企业约有43家。

       根据2017年年底《黑龙江省卫生计生委关于执行新一轮药品集中采购结果的通知》有关**，黑龙江全省二三级医疗机构根据中标情况，自行选择与中标企业或其委托的配送企业签定药品购销合同。各县（市、区）卫生计生行政部门统一代表基层医疗卫生机构与中标企业或其委托的配送企业签定药品购销合同。合同中应明确生产经营企业执行“两票制”有关规定的条款。同时签署《医疗卫生机构医药产品廉洁购销合同》。相关政策也非常清楚的强调了：药品生产企业是保障药品质量和供应配送的第一责任人，药品配送原则上由生产企业直接配送，或由生产企业委托药品经营企业配送。对偏远、交通不便地区的药品配送，要实行县乡村一体化配送模式。

       那么，出现了配送不到位的问题，究竟是不是责任全部应该落在商业公司的身上？

       在两票制的背景下，药品集中采购前期价格谈判完毕，具体到采购落实阶段，如果出现商业配送不到位的情况，无外乎以下几种情况：

       药品招标方式不合理。

       生产企业中标后嫌量少不愿供货。

       商业公司自身配送有问题。

       医院结算货款有问题。

       我们根据上述四条，逐一结合黑龙江的相关情况来看。

       一是药品招标方面。

       根据黑龙江药品集中采购相关方案来看，该省采用的是分类采购方式，即将采购药品分为“招标采购药品”、 “直接挂网（议价）药品”、“国家谈判和国家定点生产药品”等。其中，笔者注意到，“直接挂网（议价）药品”包括常用低价药、妇儿专科非专利药品、基础输液、用量小的其他挂网药品。此类药品由医疗卫生机构按采购平台上提供的药品参考价格与企业进行议价采购，采购价格原则上不得高于参考价。其中，常用低价药采购价格同时执行日均费用中成药不高于5元，西药不高于3元的价格上限。也就是说，药品招标方面，黑龙江是严格遵循《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发﹝2015﹞7号）、《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发﹝2015﹞70号）、《黑龙江省2015年公立医院药品集中采购实施方案（试行）》（黑卫药政发﹝2015﹞190号）等规定的，没有问题。

       二是中标企业嫌中标价格低不愿意供货。

       如果是这样的原因，那应该是中标企业自身的品种价格策略出现了问题。业内有一个通行的观点，近年来药企为了应对一致性评价以及技术升级，投入了大量的人力、物力、财力，水电汽等成本居高不下，但既然全省投标并接受最终的中标（议价）价格，就要做好了以此价格供应全省的准备。如果因为是药企嫌中标价低不愿意供货，那主要问题应该出现在药企自身，与任何一方没有关系。

       三、商业公司自身配送有问题。

       目前，黑龙江两票制执行的是“东北三省一区”模式，在黑龙江，药品配送原则上由生产企业直接配送，或由生产企业委托药品经营企业配送。对偏远、交通不便地区的药品配送，实行的是县乡村一体化配送模式。不排除两票制正式执行后，市场准入能力弱的小型商业公司退出医院，大型龙头商业趁机争夺市场的情况出现。但无论商业是大是小，既然生产企业选择了商业公司，就说明对该商业配送是有信心的。如果商业公司自身没有问题或问题较少，那么，配送短缺的问题在哪里？

       四、基层医疗机构回款问题。

       根据《黑龙江省卫生计生委关于执行新一轮药品集中采购结果的通知》相关**要求来看，该省从政策定位上做得是相当规范：“医疗机构等采购方应及时结算货款，从药品交货验收合格到付款完成时间不得超过30天。鼓励公立医院与药品生产企业直接结算药款，生产企业与配送企业结算配送费用。对违反合同规定，无正当理由不按时回款或变相延长货款支付周期的医疗卫生机构，给予通报批评，并将药品按期回款情况作为公立医院年度考核和院长年终考评的重要内容。”但是，实际上，基层医疗机构执行是怎样的呢？

       据黑龙江医药市场的药企人员描述，黑龙江的基层医疗机构回款不好，甚至有的小型商业公司为了要回货款到处东奔西走，但结果并不理想。是不是只有小型商业公司才遇到这样的局面？据某大型国有商业龙头的从业人员描述，黑龙江的基层医疗机构回款着实不令人满意，周期长、速度慢，送得越多，自行垫资时间越长，导致设在当地的商业分公司一再要求总部减任务。

       但是基层医院就没有苦衷吗？非也。基层医疗机构对此也是一筹莫展。2018年1月25日，黑龙江人力资源和社会保障厅网站曾经刊登过一篇关于黑龙江省人大代表、哈医大党委书记王永清的“建议”。该建议客观描述了目前该省医保政策面临的困难与挑战：

       一是医保总额给付不足，导致部分医院个别科室年底会出现拒收患者的现象。

       二是103个按病种收付费标准偏，导致医院会采取拒收按病种收费医保患者，降低患者诊疗质量。

       三是医保基金预留管理制度存在弊端，造成医院垫付资金巨大，严重影响医院资金运转。

       四是门诊特殊治疗报销范围有待进一步扩大。比如门诊特殊治疗（放化疗）可报销，但是配合治疗的辅助用药及部分辅助检查没有纳入特殊门诊报销范畴，导致患者更愿意住院治疗。

       五是医保总额不能根据政策变化适时调整，导致医院医保基金超支压力增大。

       六是双向转诊重复收取医保起付线。无论患者上转还是下转，都需二次支付医保起付线，导致部分医保患者在病情稳定后不愿向下级医院转诊，从而阻碍分级诊疗制度的实施。

       综合上述因素来看，送货不及时是各种因素综合形成的：在控制药占比的背景下，有关方面向医院拨款不及时，医院没钱付给商业，商业无奈自行垫付导致资金链拉长，越送越“垫不起”导致“送不起”，才出现了一系列的问题。当然，这其中，商业公司、药企自身也有其它方面的原因。

       顶层设计是美好的，但与现实出现了脱钩或某些局部“不契合”的现象，有关方面是不是应该认真思考一下基层医疗机构的诉求、商业公司的诉求以及药企的讨求呢？一味地“堵”并不能解决问题，相关组织方应该考虑结算系统早点上线，至少这样能够减缓结算中出现的部分问题，不让配送不及时的问题再次出现。