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专家解读美HRS年会热点

http://www.cphi.cn   2018-06-07 16:28 来源:医师报

2018年第39届美国心律学会(HRS)年会已成功召开,会议公布了一系列热点研究。6月6日中国房颤日到来之际,《医师报》特邀北京安贞医院马长生教授,对其中部分重点研究进行深入解读,以期对临床医生有指导意义。

       2018年第39届美国心律学会(HRS)年会已成功召开,会议公布了一系列热点研究。6月6日中国房颤日到来之际,《医师报》特邀北京安贞医院马长生教授,对其中部分重点研究进行深入解读,以期对临床医生有指导意义。

       2013年3月19日,由中华预防医学会、中华医学会心血管病学分会等八大学会联合发起的中国房颤联盟(CNAFA)在京成立。会上同时宣布将每年的6月6日定为“中国房颤日”,并计划发布《中国房颤卒中报告》,提出规范防治房颤相关卒中的建议和可行性措施。

       CABANA研究:结果引热议,心房颤动导管消融不优于药物?

       CABANA研究是本次HRS年会的明星研究,这项随机对照研究旨在比较心房颤动(简称房颤)导管消融和药物治疗效果,回答一个简单的问题:在有卒中危险因素的症状性房颤患者中,在减少主要终点事件方面,房颤导管消融策略是否优于药物室率控制或节律控制策略。

       研究共纳入2204例阵发性或持续性房颤患者,1:1随机分至导管消融治疗组或用药物组,平均随访48个月。研究主要终点是包括总死亡率、致残性卒中、出血和心脏骤停在内的复合终点。

       研究结果显示,根据意向性分析【intention-to-treat (ITT) analysis】原则,消融组和药物组患者的主要终点无显著差异(8% vs 9.2%,HR=0.86,95% CI 0.65-1.15,p=0.3),主要终点的各个组成部分也无显著差异。次要终点死亡率或心血管病住院率导管消融组低于药物组(51.7%vs 58.1%,HR=0.83,95%CI 0.74-0.93, p=0.002);消融与房颤复发显著减少相关(HR=0.53,95%CI 0.46-0.61, p<0.0001)。

       这项研究的结果显示,对于有卒中危险因素的症状性房颤患者,随访到5年时导管消融治疗减少主要终点事件的效果并不优于药物治疗,不过导管消融后患者的死亡或心血管住院率显著降低。CABANA研究结果引发了业内的广泛讨论,主要包括采用意向性分析还是符合方案集分析(Per-protocol analysis)来解读研究结果,以及研究实施过程中存在的组间高交叉率问题等。

       我们认为CABANA研究还是存在一些缺陷,药物治疗组的受试者异质性大(包括采取药物室率控制或药物节律控制的受试者),尚不明确药物组中的房颤患者统一采用节律控制是否优于室率控制。此外,CABANA研究只是单盲设计,这可能导致了组间高交叉率(随机分至消融组的患者有9.2%未接受消融治疗,药物组的患者有27.5%最终接受消融治疗),可能混淆对各种研究终点的评估。根据近期重要的包含假手术组的随机对照研究(例如SYMPLICITY研究)获得的经验,CABANA的中性研究结果提示我们应考虑进行包含假手术组的随机对照研究,以更准确地评估导管消融在改善房颤患者心血管预后方面的真实疗效。

       真实世界研究:房颤患者新型口服抗凝药低服药依从性增加栓塞风险

       既往随机对照研究已经证实,华法林和新型口服抗凝药(DOACs)可有效减少非瓣膜性房颤患者发生血栓栓塞事件的风险。然而真实世界中,房颤患者在不规律抗凝治疗期间(未规律服药)、与规律抗凝期间血栓栓塞事件风险是否不同尚不明确。

       一项纳入了52 365名服用华法林和67 686名服用四种DOACs中的任何一种的房颤患者大样本队列研究对这一问题进行了探索。研究根据首次口服抗凝药处方(华法林或DOAC)分层。研究终点为缺血性卒中或系统性栓塞,出血性卒中和严重出血住院治疗。

       按照华法林/DOAC的依从性较高(剂量覆盖> 80%的天数)和依从性较低(涵盖40-80%的天数)报告事件发生率。研究结果显示47%服用华法林的患者用药依从性不佳, 31%服用DOAC的患者用药依从性不佳。 与华法林依从性较高的患者相比, DOAC依从性较高的患者发生血栓栓塞事件的可能性降低14%(P <0.001),华法林依从性较低的患者发生血栓栓塞事件风险增加48%(P <0.001),DOAC依从性较低的患者发生血栓栓塞事件风险增加69%(P <0.001)。

       DOACs的便捷性极大的改善了房颤患者口服抗凝治疗依从性,尽管如此,真实世界研究中的DOAC低服药依现状仍不容乐观,临床工作中仍需加强对房颤患者的综合管理和抗凝治疗随访指导,提高口服抗凝治疗依从性,才能真正降低栓塞风险。

       FIX-HF-5C研究:心 脏 收缩力调节器在心力衰竭治疗中或可大有作为

       心 脏 收缩力调节器(CCM)在心室正常除极后的有效不应期内发放高能量脉冲刺激,并不起搏心脏,仅提高心肌收缩力。近年研究发现CCM可以改善心功能、逆转心肌重构,增加活动耐力,改善生活质量。FIX-HF-5C研究是一项随机对照研究,旨在进一步评估CCM在左心室射血分数(LVEF)25%-45%的心衰患者中的有效性和安全性。研究有效性终点为CCM植入后24周摄氧峰值和明尼苏达生活质量评分改善情况,安全性终点为CCM植入相关并发症。

       结果显示CCM能显著改善这部分心衰患者的运动耐量和生活质量,80%的植入CCM患者无器械相关不良事件发生,使用CCM可将心血管死亡和心衰住院的复合终点从10.8%降至2.9%。

       对于QRS波不宽、心功能轻中度减低心衰患者而言,目前治疗选择有限,FIX-HF-5C研究提示植入CCM带来的临床获益值得期待,CCM将来或可大有作为,相较于心脏同步化治疗(CRT),CCM下一步推广应用还需更多积累更多的循证依据。

       PADIT研究:心律失常植入器械围术期使用更多抗生素并不减少感染

       植入器械感染是心律失常器械手术的并发症之一,通常需要移除所植入的器械。传统预防感染策略为术前静脉点滴头孢唑啉,Andrew D. Krahn等人提出一种新的强化预防感染策略,术前联合使用头孢唑啉和万古霉素、术中枯草杆菌肽囊袋清洗、术后口服两天头孢氨苄。PADIT研究采用了整群随机交叉设计,探索这种新的强化预防策略能否在传统策略基础上进一步降低感染发生率,主要终点为器械感染所致住院。研究结果显示两组的主要终点发生率都相当低(强化组0.78%比传统组1.03%,OR 0.77,P=0.10),植入器械围术期使用更多抗生素并不会进一步减少感染。

       PADIT研究是目前最大规模(19603例患者)的心律失常植入器械随机对照研究,研究设计巧妙,为心律失常植入器械预防感染策略提供了新角度。

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