“医保是医疗卫生行业的重要引导力量。医保后付制在被动推动医院发展，而医保预付制对医院发展举足轻重。”6月10日，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授在“理解中国医疗体系”系列课程上，从医保的时代升级与作用到“金华案例”，以点带面详解医保治理与医院发展的关系。

       信息不对称 倒逼医保机制质变

       1998-2014年，我国完成了从免费型劳动保险向缴费型社会医疗保险的转型，逐步建立起了新农合、城镇职工医保、城镇居民医保三大体系，为城乡居民构建了世界的基本医疗保障安全网。其中，费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹、总额控制和后付制等制度，在这15年中逐渐日趋成熟。

       这一时期的医保建设，基本实现了“全覆盖”，让更多患者看得起病，报销方式也简单易行。“但此时医保无法走进医院，总额控制虽抑制了过度医疗，但其信息不对称也怂恿了大处方的出现。”杨燕绥解释道，

       质变转折点发生在2014年下半年，以8月人社部发布的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》为分水岭，开启了医保综合治理的创新期。文件提出医保要对医疗行为参与监督，要求引入智能审核工具，开展制订预付标准系统。

       “这一规定找到与医疗机构和医务人员对话的途径，解决了医保人员与医务人员之间信息不对称问题。”杨燕绥表示。自此，医保从管基金到建机制，发挥了引擎作用，建立了综合治理机制，从总额控制向预算控制转变，从后付制到预付制转变。

       放水养鱼 让医疗机构之间产生竞争

       2017年，国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。文件指出，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。这一规定引导医疗保险进入激励相容的支付方式改革。

       对于医保医疗综合治理对医院发展都体现在哪些方面，杨燕绥分别从宏观、中观、微观三个维度进行了详细解读。

       从宏观看地区调控。建立区域性医保基金支出预算和总额控制指标，放开对医疗机构制定的付费总额，调控区域医疗费用和医保基金支出合理增长。杨燕绥举例说明：“好比在池子中放水养鱼，让医疗机构之间产生竞争”。

       从中观看资金分配。建立社会医疗保险构成医患保之间的社会契约关系，坚持同地同病同价的原则，将点数法与疾病组（DRG）对接，结余留用，分担合理超支，自负不合理超支。

       从微观看医疗机构发展。建立激励医疗机构内生控制成本和改善服务质量的竞争机制，最终让提供合理医疗服务的医疗机构和医生受益。医院根据病种预付制制定事业发展规划、预算以及现金流。同时，医院可以把诊断费用转化为成本，在医、药、护、技、管上进行控制和分配。

       金华医保支付改革破题三医联动

       2018年5月，浙江省金华市亮出2017年度医保支付方式改革的成绩单：患者医保外个人自付比例为34.07%，同比下降0.80%，在浙江省内。成绩背后，始于2016年7月金华率先实施“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革。

       该市根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。

       在杨燕绥看来，金华不是第一个对医保支付方式改革的地区，却是走得最远的。回顾金华“病组点数法”改革大致分为四步。

       第一步，编制年度预算总额，合理控制基金支出增长率水平。

       其中，增长率根据国家相关文件要求控制在10%以内，具体数值根据GDP、人头增长、CPI等因素，以及结合省医疗费用增长控制指标，经过相关利益方进行协商谈判来确定2016年度为7.5%，大体与2016年金华市的GDP增涨水平相当。根据增长率，金华通过上一年的住院医保基金支出额，计算出2016年度的年度住院医保基金支出（含转外就医）预算总额，共8.53亿元。年度预算总额不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

       第二步，采用“病组点数法”精准付费。

       首先，分组的确定采用科学测算与谈判相结合的方式。根据国内外专家经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组。在已有的625个疾病分组基础上，根据国际标准建立分组器，确定每个样本病历的病种。最后，确定疾病分组支付标准。将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。

       与此同时，确定病组点数与病组之间的费用比例关系。经过统计计算，得到全市所有疾病的平均住院费用数据，以此为基准度量衡，而病组的平均住院费用也可以统计得出，由此可计算出每个病组的基准点数。

       第三步，按医疗服务点数合理分配预算基金。

       根据年初预算与全市医院总点数，计算出每个点数对应的医保资金，进而得出每家医疗机构所分得的总医保资金，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。

       第四步，对医疗服务质量进行考核，遏制过度医疗，更要防范服务不足。

       金华的智能监控体系从2015年开始在全市实施，包含了事前信息查阅、事中诊间审核、事后智能审核、医保医师管理、临床知识库、药品电子监管码、全体库存监督等医保、医疗和医药等各方面，并对医疗质量评价进行了探索，为病组点数法的实施提供了技术支持。

       杨燕绥认为，金华以医保为引擎，融合总额预算、DRG、点数法付费及全数据全周期智能审核的多维复合式变革，对于国内医保支付方式调整、三医联动部署的破题之意，已经初步显现。

       改革实施一年多，金华市医疗机构质控管理绩效全面提升，医院主动控费能力、精准控费能力进一步增强，其中最明显的是医保基金扭亏为盈。

       宏观上，金华建立了医保基金预算与合理增长的调控机制，实现区域医保基金支出合理增长。数据显示，金华市在2012年 ，医保基金支出年均增长率14%左右，2014年，市区职工医保基金出现当期资金缺口，2016-2017年，实际医保基金支出增长率为7.11%，比上年降低1.59%，结余311万元。

       中观上，金华建立了基于DRG协议定价和点数分配的医保基金收支平衡长效机制。形成了医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”，打破医院级别暂考虑医院病组成本系数，支持医疗机构进行规划与预算，主动控制成本逐渐接近平均值。

       微观上，金华市建立了医疗结构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。2017年的数据显示，医院主动控费意识效果明显。医院利用病组作为成本比较工具，实现病组精准控费。医保和医疗的对话机制逐步形成。