https://www.cphi.cn 2018-07-13 13:34 来源：医师报 作者：牛艳红
ORBITA研究结果自发表后一直争议不断，近日，《柳叶刀》杂志更是连发9篇通讯文章，对ORBITA研究的样本量大小、主要终点设计、患者类型、统计学方法等提出质疑，认为应谨慎解读该研究结果，尤其是指南修订和临床实践改变。同时研究者对此进行了回应。（Lancet. 2018,392: 25 ）
ORBITA是首个在稳定性心绞痛患者中比较PCI与假手术的双盲随机对照试验。研究纳入200例单支血管狭窄≥70%的稳定性心绞痛患者，在接受6周药物治疗后，随机分至PCI组（105例）或假手术组（95例）。患者病变的平均狭窄为84.4％，冠脉血流储备分数（FFR）为0.69，瞬时无波比为0.76。随访6个月发现，两组运动时间分别增加28.4 s和11.8 s，组间无显著差异，表明PCI与安慰效应相似，挑战了过去40年的临床经验。
而中南大学湘雅医学院周胜华等提出，PCI组运动时间增量等参数未观察到显著变化，可能由于样本量相对较小。而且，ORBITA研究仅随访6个月，无法显示组间长期差异。
另外，包括周胜华在内的多位学者对FFR使用提出质疑。稳定性心绞痛患者PCI的长期结果可能受靶血管的FFR状态影响。FAME 2研究显示，FFR≤0.80的病变行PCI相比药物治疗可改善长期结果并具有高成本效益。然而，在ORBITA中，29％患者的FFR>0.80，可能会影响其有效性。
此外，有学者认为，ORBITA试验在主要终点分析中存在重大统计问题。两组随机前运动时间存在明显不平衡，PCI组比假手术组长38 s，而基线运动时间较短的患者可能在6周后运动时间增加的更多，趋均数回归常通过ANCOVA方法校正，而研究者使用双样本T检验。相比之下，ANCOVA方法会增加平均治疗差异，缩小置信区间，并产生更小的P值。仅凭统计学原因，“PCI不会增加运动时间”的结论是不合适的。
对此，研究者表示，几位学者对样本量计算的担忧毫无根据，他们似乎将事件计数试验与测量连续变量的试验混为一谈。为了能够检测90 s的效果（如ACME研究），每组需要12例患者；而且不理解为什么PCI需要超过6周才能缓解狭窄，解剖和血液动力学缓解是立即的，6周负荷超声显示缺血几乎完全消除。
研究者还认为，几位学者误解了FFR在临床决策和FAME 2试验中的作用。首先，严重病变或缺血检查结果阳性时临床上不需要FFR，FFR的作用在于不确定的病变。ORBITA的所有患者都已达到PCI的临床标准，因此不需要临床FFR。其次，尽管FAME 2常被视为FFR指导试验，但其并未强制要求FFR测量。而ORBITA中对所有患者测量了FFR，且特意将FFR值在临床相关范围内的患者随机分组，以研究FFR对效应值的影响。
统计学方法方面，虽然ANCOVA更适合获取的数据分析，但分析方法是在获取数据之前预先指定的。
原标题：争论｜ORBITA研究指出，稳定性心绞痛PCI与安慰组等效？柳叶刀连发9文质疑……
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