2017：福建模式蛟龙出海

       2017年2月9日，国务院办公厅正式印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（业内称医药《国十七条》)。在完善药品采购机制方面，《国十七条》指出要“落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。

       “进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”，这句话其实有双重含义：

       一是看背景：国务院办公厅在《2017年政务公开工作要点》中指出，要求将公立医院药品纳入全国公共资源交易平台，依法应当公开的交易公告、资格审查信息、交易过程信息、成交信息以及履约信息都要统一在平台上发布，推进公共资源配置全流程透明化运行。可以看到，省级平台在药品集中采购的作用将逐渐淡化，从“价格决定者”向“价格干预者”的身份开始转变。

       二是看主体：伴随着各地“医联体”、“医共体”、“专科联盟”、“采购集团”的出现，尤其是伴随着总额预付项目在各地的推进实施，医疗机构议价的主体地位将进一步得到提高，分类采购之下的药品价格真正迎来了碎片化时代。

       而在这个背景下，药品集中采购领域中，“二次议价”无疑占据了头版头条。为了促进竞争，更有利于药品价格趋向合理，各地入市价（限价、参考价）制定和“二次议价”的依据、标准、程序、范围、周期和对象各异，各联合体或医疗机构先后开展了议价竞价。其中，令人印象最为深刻的当属江西各片区议价。

       据某药企反映， 7月至8月开始的江西二次议价过程中，省直医院、抚州、吉安三个采购主体与该药企的“二次议价”，专家第一次还价仅为企业报价的3至4折，而萍乡的专家第一次还价仅为企业报价的1.5至3折，此价格，被戏称为“骨折降价”。虽然议价结束后药企普遍反映最终的议价结果还比较理想，但总体来看，全国各省降价甚至大幅降价的主旋律已经势不可当。

       谈到二次议价，必须要提到GPO。而在GPO团购这一新兴事物中，深圳、上海已经率先尝鲜。而山东、湖北、广西等地，通过不同政策的制定、会议的召开，纷纷透露出开展GPO团购的想法。纵观已经开始的深沪两地GPO，深圳GPO参与到了药品购销环节，而上海GPO则承担起了议价平台的功能。从市场化充分竞争角度来看，深沪两地的GPO，还有很长的路要走。

       除了这一种官方认可的议价外，还有一种二次议价在2017年仍然百毒不侵。即省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价并要求医疗机构不得二次议价后，少数极个别医院仍然再次出面与供应商（商业或药企）谈判，要求“二次议价”。这种二次议价之所以在现在的环境下仍然具有生存的土壤，一方面是药价仍然有较大空间可以压缩，另一方面则是医院、商业、卫生主管部门、医保主管部门的利益博弈。此类二次议价的根本原因仍是医院和医生收入分配方式机理扭曲导致以药养医持续出现。

       关于二次议价的存废与否，放开与否，著名医改专家朱幼棣曾经在专著《无药》中有过这样的表述：从深化医改的角度看，从有利于建立现代医院制度的角度看，扩大医院的自主权，放开药品的二次议价和转变政府职能，切实减少政府对药品价格的多重干预，主要通过市场和供需双方完成对药品价格的发现和调节，势在必行。

       2017年，有一个省的药招堪称流量明星——福建！福建省在“三保合一”的基础上，将卫生计生部门的药品采购和物价部门的医疗价格管理职能并入医保，“药、价、保”三者联动，并以医保支付结算价为基础，推进药品采购改革，于2017年的大年初八开展了历时十八天神速的福建药品联合限价阳光采购。联合限价阳光采购药品挂网价格为医疗机构采购限价，鼓励医疗机构在平台挂网价格的基础上，与企业进行带量谈判议价，同时，创造性的设置了非竞争性目录和竞争性目录，并对联合限价采购阳光采购挂网药品按“四通用”（即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”）编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性，通过三轮谈判及竞价，产生了四个价格（不指向任何具体企业、具体产品的销售限价、医保支付结算价、省级挂网价格、各片区二次议价确标价格），基本实现了降价目标。

       2018：任重道远！医疗保障局接棒药品采购

       诚如笔者曾经说过的那样，药品集中采购，历来是一个社会各界关注的焦点、热点，随着2015年7号文及70号文的推进，药品集采从整体上来看，在保障药品供应、满足医疗机构临床需求、促进医药产业水平提升等方面有了明显进步，但必须看到仍然存在许多的问题。因此，此次由医疗保障局接手药品招标采购，一方面体现了“谁付费、谁操盘”，另一方面，也是在现实医保资金池的水平下，兼顾不同用药水平和产业情况，采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，分层次合理补偿，以实现相关利益化。

       可以看到的是，随着各地医保政策的不断完善，以及伴随而来的医保资金吃紧，医保控费已经成为常态化，接下来，在医疗保障局接管药品招标的背景下，相信无论是药品集中采购方式还是医保支付方式，相信还是会有不断探索与尝试，尤其是医保支付方面，预付制的加速推进，将使医生的大处方、大治疗将会得到明显遏制。

       任何事物的变化、前进与发展，总是充满着不确定因素。药品集中采购政策的实施与推进，同样是一项任重而道远的艰巨任务。它有利于优化进药渠道，强化市场竞争，促进医药产业结构调整，促使药品生产经营优胜劣汰。无论如何，原来的卫计委、发改委、人社部在药品价格上呈现的三足鼎立态势已然土崩瓦解，“二元定价”从今往后将正式归一统，新组建的医疗保障局将正式接管药品市场流通、销售最终价格的决定权。药品采购，将正式步入医保操盘新时代。

       六年的药品集中采购，有成功、有经验、有总结、有遗憾、有泪水、有痛苦，但我们必须清楚，医药体制上的一切研究，迟早要面对公众和决策者，会转化为某种舆论和政策需求，也就是说，药价和药费才是检验政策否可行的标准。“而药品集中采购说到底是一种市场经济活动，市场的效率来自于共同遵守自由竞争的游戏规则。政府的责任是协商并依法维护这个规则的严肃性，让各种资源和智慧可以无限制地自由组合”。

       当前，药品市场体系正处于不断完善的过程，从严审批新药和仿制药，加快仿制药一致性评价，保持药品质量均一性和价格可比性，药品价格信息系统正持续构建完善，这一切的一切，正朝着更加美好的前景发展。

       时代潮催，前进的道路上不会一帆风顺。纵然断崖千尺、险滩密布、暗流汹涌，纵然沉疴顽疾、良药苦口，但前进的信念坚定，冰封终将融化，只要充分把握好事业前进节奏和韵律，不激不随，一张一弛，倾听各方声音，形成凝聚共识。春天，将不再遥远！

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