2018年初，北京、浙江、四川、河南、广西、山西、宁夏、青岛等多个省份开始推行?按病种收费?。100多个病种实行按?打包式?收付费，实行“一口价”。医保控费这样的变革，对药企究竟是好还是坏？

       作为医改的衍生物，医保控费越来越严苛，长远看，药企要么活得更好，要么活不下来。

       医改好还是坏，仁者见仁智者见智。在2009年，新医改推行导致医药市场扩容，是医改第一个变革；2011 年限抗令发布，导致医院辅助用药大幅增长，是医改第二个变革；第三个变革我们正在经历，医保控费下医药行业分化。

       今天我来讲讲这3个变革的故事，也说下医保控费越来越严的未来，药企该如何发展？

       第一个变革：新医改推动市场扩容

       2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布，新医改启动，最终目的是达到全民医保。

       由于新医改《意见》的主要**是普惠，首当受惠的是那些临床基本药物和新药制药企业，生物制药行业中体外诊断试剂行业、血液制品等行业也因此获得高速增长。外资品种因为价格高昂受益不大。

       原来由诊所药店解决日常医疗以及有病不去治的，基本都去各级医院去看病了，由此带来了万亿的药品市场需求大爆发。

       万亿级别的“大饼”腾空出世，当然各个企业都想要啃上一口。

       但不是每个企业都有机会。“新农合”带来的农村市场十分分散，配送成本实在太高，这个时候企业竞争已然发生变化，不再仅仅是代理销售，而转变成“生产-流通-消费”整个产业链的竞争。

       这期间，获利的是那些将发挥配送功能、实现增值服务发挥到极致的企业，比如上药集团、国药集团。

       第二个变革：限抗令全面执行

       网络数据显示，全球人均抗生素使用量是13 g /年，而我国是138 g /年。

       针对抗生素滥用的情况，2011年4月《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》公布。2012年8月，限抗令正式实施。

       什么时候该用什么级别的抗生素？有多少种可供临床使用？医生违规使用怎么办？医院抗菌药物控制如何纳入考核指标……早前，这些问题都没有相关政策限制，如今，这一连串的问题相继给出答案，也让抗生素使用有参考依据。

       而随着“限抗令”的正式实施，对当时的医药大环境造成了3点影响

       1.滥用得到控制，抗生素企业举步维艰

       早前，医院处方药品以抗生素最受医生欢迎，大量的大小制药企业靠抗生素活得有滋有味。如今，国内不少以抗生素为主营业务的制药企业都出现了销售收入和利润下滑。以鲁抗医药为例，2012 年业绩由盈利 1500 万（2011 年）转为亏损 1.35 亿。

       2.抗菌药物竞争，从价格竞争向品质竞争转变

       限抗导致大医院品种势必有退出，原本在医院销售就不太好的厂家率先转战基药市场，使得基层医疗用药水平被提高，低水平、重复生产的抗菌类产品会逐步被淘汰。

       3.医生的灰色利益，由以抗生素为主转向辅助用药

       在这个阶段，企业选产品，资本市场研究企业、代理商找产品的标准成了?差价大、独家品种、医保品种、多适应症?，而依据这个原则选出来的产品多是万金油的辅助用药，由此而带动了一大批辅助用药企业野蛮生长。

       第三个变革：医保控费的最严时代

       不合理用药、滥用药和检查等原因导致医保费用浪费，医保控费应运而生。因为医保控费的目的不仅仅是简单的控费，而是从医保的角度让资金合理使用。

       目前针对医保控费主要政策有三，一是医院控制药占比，二是医院医保费用限额拨付，三是按病种付费。

       1.医院控制药占比

       药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入），是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。通过控制医生过度开药，进而实现医保控费。

       然而，医院控制药占比后又出现了一个有趣的现象：医院医疗器械和耗材使用量大涨，一些疗效和安全性存疑的?神药?每年大量消耗医保资金。

       于是，2017年底?严控耗材??严控辅药?被落实成文件下达，要求对具有药费金额高、临床使用频率强度高、超常用药或不适宜用药的特点的药物重点监控。中药注射剂成为重点监控对象，如销售过亿的丹红注射液。

       2.医院医保费用限额拨付

       相关部门每年会分配给每家医院一定的医保限额， 这些额度被医院层层分解到科室直至医生身上。

       医院医保费用限额拨付在新医改之初就存在的，相对来说大医院受到的影响较大，尤其像北京的一些三甲医院，医保额度只能占医院总收入的40%不到。在医保费用限额拨付的情况下，每年都会给一个10%的增长比例。

       3.按病种付费

       按病种收费，就是从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。

       目前正在全面推行中。2017年年初发布《关于推进按病种收费工作的通知》。要求扩大按病种收费范围，试点地区2017年底前必须实行100个病种以上。

       因为按病种收费时，用药是限定目录的，治疗费用是限定金额的。所有超出部分由医院自己承担，当然最终板子会打在医生手上，所以按病种付费医院基本不会有超限制用药了。

       就这样，医药板块迎来了医保控费最严峻的挑战。各种前期快速增长、占医院销售额大头的抗生素药、辅助用药、中药注射液等明星药品，风光不再。

       未来，药企应该怎么办？

       目前，已经实现全民医保（医疗保险已经覆盖了 13.5 亿人）且医保限额日益严厉，医药企业再想谋求发展，可以有以下三个方向：

       1.在各种目录里面的竞争

       包括国家基本药物目录、国家医保目录、省级医保目标、新农合目录等等

       目前，辅助用药、几乎全部的中药注射液，以及部分的各色口服药品被医院限用 / 停止使用，势必会给真正有效的治疗药物腾出了空间。

       2.创新药物的竞争

       研发针对人类疾病谱的变化、医学疑难病症的更好或者更高安全性的治疗方法。

       创新药的红利期还在，尤其是针对肿瘤疾病、各种免疫类疾病的靶向治疗药、细胞治疗手段等等，都受到了市场的热捧。

       恒瑞医药就是最显著的例子，2013 年恒瑞医药市值还不如天士力高，只有 300 亿出头，但现在它已经是天士力的 5 倍多了，成长为 2000 亿市值的企业。还有信立泰和华海药业，市值也早已突破 2015 年牛市的高点，目前市值是 2013 年的 3-4 倍。

       当然，这一类药物最终市场的扩大也要投入到医保目录的竞争当中去。

       3.自我药疗业务

       也就是主要OTC品种及保健品，这部分业务是未来最有希望跳出黑马的，但近些年来全民医保对其有很强的?抽血?作用，因而显得其增加并不尽如人意。

       根据资料显示，目前世界各国老百姓自我药疗情况为：

       1.60%以上的病症最初是用某种自我护理（或保健）形式处理

       2. 占世界总人口约60%的人每天服用1种药品，其中57%属于自我药疗

       3. 在美国，出现小毛病时用非处方药治疗的人要比找医生治疗的人多4倍

       今后，在产品的选择中企业需要遵循的原则就是：回归到药品的本质，选择具有临床价值的产品。也就是FDA的标准：?有疗效?和?安全性?，或许从商业的角度来说，再加上创新性（先进性）。

       经历过变革还活下来的前辈，总相信医药行业未来会变更好。