近年来，药品短缺成为各界关注的热点。英、美和其它欧盟国家，相继发生药品短缺。除了药品生产方面的问题外，药品供应链长会造成药品短缺风险，但药品供应链集中也会造成药品短缺风险。甚至有观点认为，出现药品短缺部分原因，是仿制药售价便宜造成的。

       脱欧的英国，遭遇药品短缺

       对大多数人来讲，开怀大笑是件难得的乐事。但生活在英格兰南部小城Calne的Rachel Rothwell女士，开怀大笑却会使她痛苦不堪。Rachel患有猝倒症。患有这种病的患者，情绪稍显强烈，不论是喜上眉梢或是怒形于色，都会使得患者的肌肉瘫痪，猝然倒地。在过去的9年中，依靠着一种被称为氯米帕明的药品，Rachel的症状得到缓解。药效非常好，让她忘了自己患有猝倒症。

       然而，今年4月，这种药品从Rachel居住的城市的药店货架上消失了。开始的时候，她能够在附近的城镇找到这种药品，但很快就告罄。医生给他开了不同的药品，但花了几个月才摸索、计算出正确的服药剂量。在这期间，她的症状又复发了。

       氯米帕明是官方要求英国医药公司为准备脱欧而储备的药品之一。并不是所有人都相信英国脱欧会顺风顺水。因此，一些患有慢性病的英国人，正在囤积需要服用的药品。但氯米帕明的短缺，与英国脱欧并没有多大联系。直到最近，只有梯瓦（Teva）公司和迈兰（Mylan）公司向英国提供氯米帕明， 但由于这两家遇到生产方面的问题，这种药品一直供不应求。

       其它国家，也有药品短缺

       Rachel在英国遭遇到药品短缺的痛苦经历，并非个案。在过去的三年里，美国短缺药品的数量增加了50%，共计有280多种药品出现短缺。在2018年对700多名医院药房经理进行的一项调研中，70%的受访者表示，在过去一年里，由于药品短缺波及的范围变大，他们至少有50次无法向医生和护士提供治疗患者所需的药物。去年，美国医学会（American Medical Association）敦促联邦政府将药品供应短缺列为国家安全保障问题，这将让政府能够向国内生产商提供激励。

       2010-2018年，美国发生的药品短缺次数

       不止有英国、美国发生药品短缺。根据法国药品监管机构披露的信息，从2008年到2018年的十年间，法国的药品短缺增加了20倍。因为自己药房的存品已经用完，欧洲当地的药剂师往往会每周花费5到6个小时，在其它药房为他们的顾客寻找药品，或者试图找到合适的替代品。2018年，来自21个欧盟国家的医生和其他医疗卫生工作者的报告表明，短缺问题日益突出。

       总部位于荷兰的慈善组织药品可及基金会（Access to Medicines Foundation）的Jayasree Iyer女士表示，来自贫困国家的数据有限，但美国或欧洲的药品供应不足常导致全球短缺。由于富裕国家的药品售价往往更高，在出现供应紧张时，医药公司往往会先向富裕国家发货。

       像注射用抗生素和盐水(用于制备注射液)这样用量大的大品种，最容易发生短缺。但其它各类药品，包括常用的**药和治疗癫痫、心脏病、癌症和**分裂症的药品，最近都出现短缺。受影响的药品大多是仿制药。仿制药占美国处方配药的90％，在欧洲占70％。

       后果严重

       药品短缺导致的后果会非常严重。由于药品短缺，医生可会推迟或取消癌症治疗和手术。当没有抗生素可用时，原本可以用抗生素治疗的感染，会变得足以致命。即便有替代药品，也会涉及到剂量不同的问题。替代药品剂量不同，可能会导致差错，例如会使得医生开错支数。2013年的一份调研显示，五分之一的美国药剂师和三分之一的欧洲药剂师表示，他们听说过与药物短缺有关的用药差错。

       药品短缺的原因

       由于生产药品或相关原料药的工厂出现生产问题，经常会导致药品从药店消失。在美国销售的仿制药中，约40%是独家生产。这样的情况，意味着只要是一条生产线上出现小故障，就有可能导致全球范围的相关药品供应短缺。

       仿制药价格低，西林瓶或泡罩装的药品，最小包装单位售价可能只有1美元。这样低的定价，是造成了医药商之间缺乏竞争的原因。对于青霉素或吗 啡等较老的药物，这个问题尤其严重。在一种药品的专利到期之日，往往早已有有十多家家仿制药公司摩拳擦掌，争相推出仿制药。但仿制药入市后，面临的价格竞争常常很激烈，使得不少企业在10年内几乎无利可图，最后往往只剩下一家医药商。这些活下来的厂家，将价格保持在低水平，以阻止新的竞争对手进入市场。

       随着仿制药生产商增多，药品相对价格迅速回落

       降低仿制药价格的压力，导致了日益分散和全球化的生产过程。单个药品的生产，从原料药到成品药品，往往会涉及十多步工艺步骤。如果寻求以最便宜的方式生产，可能会涉及到3到4个国家的工厂。但随着生产链变得更加分散，生产环节往往会变得更加脆弱，透明度降低。犹他大学长期跟踪药品短缺问题的Erin Fox博士表示，研究人员并不总是能够找出哪家公司生产那种药品，对工厂所在地也一无所知，尽管这些信息被认为是上市许可持有人的专有信息。并不能从供应链早期的一个小故障，就准确地预测出药品短缺是否发生，有时要到最后一刻，才会显现出发生药品短缺。

       利润率摊薄，意味着医药商不愿意进行工厂升级。结果，发生机械故障的可能性更高。在过去的十年中，美国的一些药物短缺问题，可以追溯到自20世纪60年代以来一直在运行的设施，这些设施改进有限。如果法规要求的升级成本不菲，一些医药商就会将设施关停了事。

       这种中断，即使是暂时的，也很麻烦。其它工厂无法很快填补空白。一般来讲，从接到订单到生产出药丸，通常需要1年时间。注射用药品难度更大，所涉及的每件设备都必须经过严格消毒。重新利用现有工厂制造此类药品，可能需要数年时间。同样，一些抗生素和抗癌药物的生产需要专用设备，甚至是不能用于其它药品生产的专用设施。

       在欧洲国家，药品买家与医药商之间采取合约方式，加剧了故障所致的困难。欧洲国家的药品采购合同，通常发生在国家或大区一级。合同招标、投标通常每年进行一次。仿制药行业游说组织欧洲药品（Medicines for Europe）总干事Adrian van den Hoven表示，由于合同期很短，医药商会认为没有理由投资新的生产工厂。

       供应链长会带来风险，但将供应链聚集在一个地方，也并非良策，会带来另外的风险。位于加勒比海的美国领地波多黎各，就聚集了多家制药厂。2017年，两场飓风袭击了波多黎各，结果使得全球十大医药企业中，有一半受到影响。暴风雨对波多黎各工厂的破坏，使得全球20种全球最受欢迎药品中，有11种的供应受限。没有人知道，这样容易受到自然灾害影响的医药产业聚集地还有多少。

       解决方案，道阻且长

       药品可及基金会的Iyer女士表示，对于短缺的恐慌情绪已达到高峰，因此各国政府都在努力寻找解决方案。一些国家正在考虑为重要的老药支付更多费用，以确保其供应。FDA已开始加快审批短缺药品的新生产线。这应该可以使新医药商更容易进入市场。法国刚刚公布了一项管理短缺的计划，呼吁在2022年之前，让原料药的生产回到欧洲。有的国家的政府，正在起草与邻国的特殊贸易协定，以便在出现药品供应不足时，加快药品进口。

       面对挥之不去的药品短缺，一些人士建议，药品供应不应该只被大型医药公司把持。不断出现药品短缺，使得美国的医院越来越多地进入制药行业。2018年，床位数超过全美医院总床位数三分之一的几家医院集团，合作成立了非营利性仿制药公司Civica Rx。这家非营利性的仿制药公司，通过与医药商签订为期5年至10年的合同，确保基本药品供应，包括为期6个月的缓冲库存。

       Civica Rx公司与丹麦的Xelia医药公司签订了第一份万古霉素和达托霉素合同，这些抗生素常用于治疗耐药病菌感染。Xelia公司还将在欧洲的工厂生产万古霉素原料药。Civica Rx公司希望将来在美国建立自己的生产设施，将产品组合扩展到覆盖100多种药品。

       近年来制药领域的创新，也可以缓解这个问题。位于瑞士巴塞尔的诺华公司园区，是世界上为数不多的连续制药设施之一，与麻省理工学院合作开发的这一连续制药设施，建于2017年。该设施的大小与一个小型公寓相当，但却可以完成之前需要大型工厂才能够完成的工作。在传统设施中，药物按批量生产，工艺的多个步骤涉及在多个巨型罐之间运送物料。如果在一个罐中发现污染物，则整批废弃。通过使用持续制造，可以通过在在线检测，不间断地监控质量。根据诺华公司的说法，这一连续制造系统可以将生产时间缩短90％，成本降低一半。使得在需要时新建、启用新设施变得更容易、快捷。但另一方面，连续制造本身也面临重重困境，离大规模地投入运用，尤其是用于大宗仿制药生产，还有相当大的距离。

       解决药品短缺问题，不能诉诸于单一、简单的解决方案。而是需要监管机构、药品生产商、经销商、医疗保健服务提供商和其他利益攸关者的协作和支持。道阻且长,行则将至。