根据中华医学会呼吸分会呼吸组提出的共识，难治性支原体肺炎（RMPP）是指患儿存在肺部疾病表现，正规连续使用大环内酯类抗生素药物治疗7 d以上且病情未见好转，或病情有加重趋势；影像学诊断分析，患儿存在肺外多处组织器官损伤、病情迁延不愈，持续时间高达3~4周。RMPP常常会出现严重的肺内相关并发症，如胸腔积液、肺不张，同时又会累及肺外的组织出现相关的临床症状，如肝功能异常、皮疹、心肌炎、脑炎等，严重的可出现新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎（BO）甚至出现死亡。目前，RMPP确诊后的临床治疗主要有以下方法。

       1、支气管镜灌洗

       支气管肺泡灌洗术能够收集肺泡表面的炎性液体及时清除位于肺泡内的炎性物质以及痰栓等物质，并对收集到的炎性物质与免疫细胞进行检查，达到明确诊断和治疗目的。基于儿童难治性支气管肺炎的病理影响，由于机体免疫应答反应的降低，会导致机体肿瘤坏死因子及白介素指标升高，所以在临床治疗中，常采用抗菌药物联合纤维支气管镜治疗的方案进行干预。这是由于纤维支气管镜治疗有着较为突出的优势，其一纤维支气管镜灌洗治疗能够更加高效且快速的清除呼吸道分泌物并疏通痰栓，有效促进肺部扩张；其二纤维支气管镜灌洗可快速清除致病菌致病毒素以及免疫复合物，促进疗效的显著提升；其三纤维支气管镜可针对性局部用药，使得临床用药直接作用于病变部位，缓解炎症表现；其四纤维支气管镜的使用可直观的发掘影像学检查不易检出的肺内病变。

       2、抗生素的治疗

       肺炎支原体由于缺乏细胞壁，对许多抗生素都具有抗药性，如青霉素、头孢菌素、万古霉素、磺胺类、甲氧苄啶和利福平，将其他细菌感染与肺炎支原体肺炎（MPP）区分开来确定适当的治疗方案十分重要，直接影响经验性抗生素治疗的推荐。抑制细菌DNA合成的抗生素治疗效果更佳，常见的药物有四环素、喹诺酮及大环内酯类药物，大环内酯为常用药物，包括红霉素、阿奇霉素和罗红霉素，具有较高的药物浓度，而且药物浓度半衰期较长，每日给药 1 次，用于肺炎支原体肺炎患儿治疗，成为临床首选用药。也有单一给药阿奇霉素的方案，需要较长的治疗周期，同时用药后会产生明显的胃肠道反应，患儿和家属很难接受，临床需要更有效方案，才能取得预期的效果。随着大环内酯类抗生素的普遍应用，对这一抗生素产生耐药的也逐渐增多，这也是比较公认的进展成RMPP的机制。肺炎支原体患儿病情合并细菌混合感染时，对 RMPP 患儿临床重要的评估指标是发热，经过治疗72h 内患儿可退热，持续 72h 治疗仍未退热则表明患儿病情可能进展成 RMPP。临床首推用药是阿奇霉素、红霉素及克拉霉素等为一线用药，其他莫西沙星、左氧氟沙星作为二线备选用药。

       3、糖皮质激素

       普通的 MPP一般无需使用糖皮质激素，但是对于进展特别迅速，起病非常急的MPP，使用糖皮质激素的疗效已经得到确认。糖皮质激素与人体细胞内的受体相结合，可形成激素-激素受体复合体，产生生物效应：①促进人体细胞膜激活蛋白 Ⅰ 产生和活化，在一定程度上抑制磷脂酶A2产生，进一步抑制白三烯、前列腺素、花生四烯酸的释放。②可通过诱导产物MAPK-磷酸酶-1（MKP1），抑制磷脂酶 A2 和炎性蛋白的生成。③其对细胞核因子（NF-κB）功能也有一定的阻断作用，进一步抑制细胞黏附因子、趋化因子、抑制细胞因子等的表达。另外糖皮质激素还可减少肥大细胞的数量，促进嗜酸性细胞凋亡，抑制炎性细胞，减少毛细血管渗出，改善患者咳嗽、浓痰等临床症状。一项随机对照研究表明，在常规治疗RMPP 的基础上加用糖皮质激素可在一定程度上提高临床疗效，且安全性较好。有研究高、低剂量甲基强的松龙治疗小儿重症肺炎支原体肺炎疗效及安全性的 Meta 分析表明，大剂量甲基强的松龙能明显的缩短住院时间和治疗时间，肺罗音消失以及咳嗽消失时间，但大剂量糖皮质激素并无明显的副作用。

       4、免疫调节治疗

       丙种球蛋白通过静脉给药，抗原和 IgG 反应，形成抗原抗体复合物，能有效预防病原体损伤机体，对炎症因子、细胞因子出现也能起到抑制作用，以此控制炎症反应的损害。丙种球蛋白作为血液 制品，价格较高，而且多针对重症临床支持治疗。丙种球蛋白可成为激素替代物，对激素不敏感，激素禁忌症患儿可使用此类药物，同时药物可用于肺外并发症患儿治疗。研究表明，肺炎支原体肺炎合并脑炎时应用丙种球蛋白，脑炎症状可立即得到缓解。肺炎支原体患儿给予丙种球蛋白治疗，能积极改善患儿的后遗症，但是与阿奇霉素联合使用后并不能缩短发热时间，对于炎症指标降低控制效果也不理想，所以，国内临床治疗RMPP 很少使用丙种球蛋白。

       以常规治疗方案为基础，通过增加使用免疫调节药物，可进一步优化儿童难治性支气管肺炎的临床症状表现。丙种球蛋白作为免疫调节剂药物，具有广谱抗菌、抗病毒能力之外，还含有IgG及其亚体，该药物的使用能够提升机体IgG 水平，有效提升机体对病原体的抵抗与清除能力，所以在使用大环内酯类抗生素药物的基础上，增加使用免疫调节剂进行治疗，临床安全性与其他治疗方案相似的同时，进一步优化患儿的生理状态，有效提升机体康复效率。

       5、抗血栓治疗

       RMPP 患儿由于血液的高凝状态，容易出现血栓栓塞，对肺、脑、下肢等处易形成深静脉血栓，临床给予抗血栓治疗，通过抗凝、溶栓、外科手术等方案治疗，可以取得较好的效果。血栓栓塞脏器衰竭要给予溶栓治疗，抗凝后实施溶栓治疗，可以确保临床治疗的安全性，用于溶栓禁忌下、栓塞严重者，避免病情误诊成其他疾病所致栓塞，确定溶栓治疗时机和剂量，需要临床相关研究进一步的数据支持，才能确定溶栓指征。由于手术高风险性对其临床应用被限制。

       6、中西医结合治疗

       中医学说在我国传承久远，在RMPP病情的治疗中，基于中医学说理论进行医疗干预，也能够取得良好的临床治疗效果。中医认为儿童难治性气管肺炎主要病机是由于热郁痰瘀所致，所以临床治疗方向为宣肺复症，清热解毒。所以在常规大环内酯类抗生素药物治疗的基础上进行中西医结合治疗，选择清热消毒方剂进行配合，通过方剂中黄连、栀子、黄柏、黄林、杏仁、甘草等药物的有效成分，发挥清热、解毒、宣肺、止咳、平喘的辅助治疗效果，进一步减少肺炎支原体病菌数量，更好地促进大环内酯类抗生素消灭病原菌效果的有效发挥。中西医结合治疗方式在多个疾病领域中均有着良好的临床应用价值，通过将中医方剂与抗生素药物的联合使用，更好地优化了化临床症状表现的同时，显著促进治疗效果的有效提升，为患儿生理状态的改善做出有效的贡献。

       参考文献

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       [3]邓彦斌.小儿难治性肺炎支原体肺炎发病机制及治疗进展[J].中国科技期刊数据库 医药,2023,(第2期).

       [4]王泽伦,龙旭浩.支原体肺炎的发病机制及激素治疗的研究进展[J].中国处方药,2024,22(01):191-194.

       作者简介：小米虫，药品质量研究工作者，长期致力于药品质量研究及药品分析方法验证工作，现就职于国内某大型药物研发公司，从事药品检验分析及分析方法验证。