《新英格兰医学杂志》130万人群研究发布，舒张压和收缩压谁更重要？舒张压也能预测心梗和卒中风险

       一直以来，收缩压、舒张压与不良心血管事件风险之间的关联都存在争议。近日美国学者对130多万门诊患者数据的分析给出了结论：收缩压和舒张压均与长期心血管事件（心梗、缺血性卒中或脑出血）风险相关，无论是采用140/90 mmHg还是130/80 mmHg的高血压定义。（N Engl J Med. 2019;381:243）

       研究者表示，收缩压与不良心血管事件密切相关，但舒张期高血压同样不容忽视，在诊断和治疗高血压时应同时考虑收缩压和舒张压，这样才能可能地降低患者的心血管事件风险。

       研究者分析了2007-2016年间130多万成人门诊患者的数据，收集约3680万次血压测量数据。采用140/90 mmHg的高血压阈值时，18.9%有高血压；若采用130/80 mmHg的阈值，这一比例则升至43.5%。

       分析发现，无论采用哪个高血压定义，在8年观察期间，收缩压和舒张压均与不良心血管结局独立相关。不过收缩压相比舒张压与不良结局之间的关联更加密切。比如说，采用140/90 mmHg的高血压阈值时，收缩压z值每增加一个单位（z score）的HR为1.18，舒张压则为1.06（图1）。

       加权平均收缩压约为160 mmHg（z值，+3）的受试者预测8年复合终点事件的风险为4.8%，而收缩压约为136 mmHg（z值，+1）者为1.9%；舒张压约96 mmHg（z值，+3）者为3.6%，而舒张压81 mmHg（z值，+1）者为1.9%。

       研究者还对以往研究中观察到了舒张压与不良结局之间的“J”型曲线关系进行了探索，发现在未校正模型中，舒张压高值和低值均增加心血管风险，但在校正年龄、合并症等混杂因素后，较低水平舒张压不再增加风险。

       因此，研究者认为，在一般健康人群中可能存在“J”型曲线关系，但对于高血压患者则无需顾虑，高风险人群可以采用更严格的控制目标。

       心脏性猝死前常存隐匿性心梗

       一项芬兰研究发现，隐匿性心梗，即无症状性心梗常存在于心脏性猝死（SCD）前，约2/3的患者在死亡之前存在心电图异常。（JAMA Cardiol. 7月10日在线版）

       研究者对1998-2017年间发生SCD的5869例患者的尸检数据进行了分析，发现4392例（74.8%）由冠脉疾病（CAD）导致，且其中3122例（71.1%）没有明确CAD病史。而在发生SCD但无CAD病史的患者中，有42.4%检测到隐匿性心梗。

       隐匿性心梗和缺乏相关瘢痕证据的患者之间存在多重显著差异：隐匿性心梗患者年龄更大（66.9岁与65.5岁），心脏更重（483 g与438 g），更多为男性（83.4%与75.5%），更多在体力活动时（18.2%与12.4%）或在户外（20.0%与14.9%）死亡。与之相反且令人意外的是，与无隐匿性心梗的患者相比，隐匿性心梗患者更少死于洗桑拿时（1.6%与4.3%）。两组患者在糖尿病病史、高血压、血脂异常、心绞痛症状或运动呼吸困难方面没有显著差异。

       在有心电图结果的438例患者中，隐匿性心梗组患者有66.8%发现异常，无隐匿性心梗组的这一比例为55.4%（P=0.02）。心电图异常表现包括QRS间期≥110 ms、病理性Q波和T波倒置。

       心梗患者服用β受体阻滞剂3年后或可停药

       目前指南对于心梗后服用β受体阻滞剂的时间尚无明确推荐。近日，美国学者进行的一项观察性分析发现，服用β受体阻滞剂超过3年并不能改善患者结局，对于3年期间未再发缺血事件的患者或许可以安全停药。（Circ Cardiovasc Qual?Outcomes. 2019,12:e005103）

       该分析采用CRUSADE注册研究和美国医保数据，共纳入6893例年龄≥65岁的心梗患者，这些患者在出院时服用β受体阻滞剂，3年后幸存且未再发心梗。

       结果显示，其中72.2%的患者在3年时服用β受体阻滞剂，其中43%采用≥50%目标剂量的治疗。而3年时继续服用β受体阻滞剂者和未服用者之间的复合终点事件（后续5年内的全因死亡、再发心梗住院、缺血性卒中或心衰）发生率（52.4%与55.4%）无显著差异。

       此外，β受体阻滞剂的剂量也不影响患者结局，低剂量组（<50%目标剂量）和高剂量组（≥50%目标剂量）的风险与未服用者之间均无显著差异。而且，无论患者是否伴有心衰或收缩功能不全，结果也没有差异。