Volanesorsen由Ionis Pharmaceuticals及其子公司Akcea Therapeutics研发，于2019年5月3日获得欧洲药物管理局（EMA）批准上市，商品名为Waylivra?。Waylivra?是一种反义寡核苷酸药物，获批作为家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）成年患者控制饮食之外的辅助疗法，这些患者患有遗传性FCS，并且有高风险出现胰 腺炎并发症，对饮食控制和甘油三酯降低治疗的反应不良。这是欧盟批准的唯一一个可以用于FCS患者的治疗药物，也是全球首个获批的FCS治疗药物。结合这个新药，小编利用药渡数据库梳理了APOC3靶点药物的全球市场格局，供大家参考。

       Volanesorsen简介

       研发历程

       2017年07月27日，向 EMA递交上市申请

       2017年08月31日，volanesorsen向 FDA递交上市申请

       2017年11月15日，volanesorsen上市申请获EMA，FDA受理

       2018年08月27日，由于血小板减少风险，volanesorsen上市申请遭FDA拒绝

       2019年05月07日，EMA批准volanesorsen上市申请，用于家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）成年患者控制饮食之外的辅助疗法。

       Volanesorsen的临床数据

       有效性：三项III期临床试验（APPROACH、COMPASS、APPROACH OPEN LABEL）是支持volanesorsen上市申请的关键临床数据。

       APPROACH（NCT02211209）试验是迄今为止在FCS患者群体中开展的规模的研究，共招募66例FCS患者，1:1入组试验组和对照组。针对FCS病人的APPROACH试验显示，volanesorsen能将患者甘油三酯（TG）水平降低76.5%，安慰剂仅为17.6%，可有效地降低血脂水平, 临床收益显著。COMPASS（NCT02300233）试验目的是评价volanesorsen在严重高甘油三酯血症患者中（TG ≥500 mg/dL）的有效性。结果显示，volanesorsen同样能够显著降低患者TG水平。APPROACH OPEN LABEL（NCT02658175）试验仍在进行中。该试验是在前两项试验基础上，重新招募了一批患者，进一步评价volanesorsen在FCS患者中的有效性和安全性。

       不良反应：最常见的不良反应是会引起血小板减少，出血和注射部位的反应，如疼痛，肿胀，瘙痒或瘀伤等。

       APOC3靶点概述

       家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）是一种罕见的遗传性疾病，由脂蛋白脂肪酶（LPL）功能受损引起，患有FCS的患者可能出现严重的高甘油三酯血症（HTG）和甘油三酯（TG）诱发的胰 腺炎风险升高。据估计，全世界约有3000-5000名FCS患者，其中欧洲约有1000名。

       载脂蛋白C-Ⅲ（Apolipoprotein C-III，APOC3）是载脂蛋白C家族中含量最丰富的一类，是一种含有两个双亲螺旋的小蛋白（79个氨基酸残基），主要在肝 脏中合成，是血清TG的关键调节因子。它是一种可交换的载脂蛋白，存在于循环脂蛋白中，包括高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和富含甘油三酯的脂蛋白（TRL），如乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）。APOC3能够抑制LPL，调节血浆TG水平，抑制肝 脏脂肪酶活性，最后促进VLDL的肝内组装和分泌。HTG与血浆APOC3水平密切相关，APOC3能够调节血浆TG，而volanesorsen是一种反义寡核苷酸药物，通过减少APOC3的产生，达到治疗效果。

       全球上市及临床在研的APOC3靶点药物

       目前仅有1个可作用于APOC3靶点的药物获批上市。Volanesorsen是全球首个也是唯一一个治疗FCS的药物，该药能够获批上市在FCS治疗领域具有里程碑意义。今年5月，美国FDA专家委员会以12:8的投票结果，支持Ionis Pharmaceuticals及其子公司Akcea 研发的volanesorsen用于治疗家族性乳糜微粒血症。出乎意外的是，8月27日，FDA发布了一封完整回应函（CRL）,拒绝了volanesorsen的新药上市申请（NDA、）。就疗效而言，volanesorsen能够有效地降低血脂水平, 临床收益显著。但此次遭FDA拒绝批准上市，可能与其会导致血小板减少风险有关。整合APPROACH和COMPASS两个关键III期临床试验数据，我们能够看出，使用volanesorsen确实会引起血小板减少。在APPROACH试验中，高达75%的患者在使用volanesorsen，其血小板计数低于正常水平（<140000/mm3）。

       AKCEA-APOCIII-LRx是一种GalNAc3缀合的反义寡核苷酸，目前处于治疗高甘油三酯血症的临床二期试验阶段。最初由Ionis Pharmaceuticals及其子公司 Akcea Therapeutics开发，之后授权给了诺华。2017年1月6日，诺华斥资16.6亿美元与Ionis旗下的子公司Akcea签订了合作项目，共同研发两项AKCEA-APO（a）-LRx和AKCEA-APOCIII-LRx两款心血管药物，丰富了其心血管产品线。

       反义寡核苷酸概述

       反义寡核苷酸（antisense oligonucleotides，ASO）是指能与特定的DNA、RNA以碱基互补配对的方式结合，并阻止其转录与翻译的人工合成的短核酸片段（反义链的片段）。

       反义寡核苷酸作为药物比常规药物的治疗有更高的特异性。首先，有关疾病的靶基因mRNA序列是已知的，因此，设计、合成特异性的反义核酸比较容易。其次，反义寡核酸与靶基因能通过碱基配对原理发生特异和有效的结合，从而调节基因的表达。但是天然的寡核苷酸难以进入细胞内，而一旦进入又容易被胞内核酸酶水解，很难直接用于治疗。为此，人们采用药物化学的原理和方法，对天然寡核苷酸进行化学修饰，以达到治疗药物的要求。

       进行化学修饰主要包括三种途径，第一条途径是磷酸二酯键的修饰，磷原子是核酸酶的主要攻击位点，修饰后效果显著。磷的修饰包括硫代、甲基化、氨化、酯化等，尤以硫代磷酸寡核苷酸最为常用。第二条途径是核糖的化学修饰，包括α构型、1’位取代、2’位取代、3’-3’连接、5’-5’连接等。原理是使核酸酶不能有效识别磷酸二酯键。第三条途径是碱基的化学修饰，碱基配对是反义核酸特异性识别和结合的分子基础，对碱基的修饰必须保持其碱基配对能力，其发挥特异性抑制基因表达的关键在于其碱基排列顺序，而与易于降解的磷酸和糖环组成的磷酸二酯键骨架无关。

       Ionis企业研发管线

       Ionis作为反义寡核苷酸龙头企业，目前其3种已获批上市的药物均是采用以核糖为中心的化学修饰的方式对核糖2’位进行了修饰（Volanesorsen、Inotersen、Nusinersen）。此外，还有超过20种药物进入了临床研究阶段,覆盖神经疾病、重大疾病、罕见病、心血管代谢疾病、肾病、癌症等领域。

       除了上文介绍的用于治疗FCS的Volanesorsen药物，Ionis公司还有另外两款获批上市的药物，分别是用于治疗转甲状腺素蛋白家族性淀粉样多发性神经病变, 转甲状腺素运载蛋白淀粉样变性的Inotersen、和治疗脊髓性肌萎缩（spinal muscle atrophy，SMA）的Nusinersen。其中Nusinersen（商品名Spinraza）是美国生物技术巨头百健（Biogen）和Ionis公司合作开发的新药。今年2月25日，国家药品监督管理局正式批准了百健和昆泰联合提交的Spinraza注射液的上市申请，给国内脊髓性肌萎缩患者带来了有效的治疗选择。

       药渡观点

       Volanesorsen是全球首批上市，也是唯一一个治疗家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）的反义寡核苷酸药物。Volanesorsen和AKCEA-APOCIII-LRx均是由反义寡核苷酸龙头企业Ionis及其子公司Akcea研发的两款靶向APOC3的小核酸药物。与以蛋白为靶点的传统药物相比，该类药物具有高特异性、适应症空间广阔等优势。

       反义寡核苷酸药物的适应症涵盖范围广，包括神经疾病、重大疾病、罕见病、心血管代谢疾病、肾病、癌症等，其中罕见病是该类药物应用最广的领域。由于我国人口基数大，据估计目前我国罕见病患者已达2000万人，其潜在使用人群十分广阔。但中国罕见病用药发展较为缓慢，因此该用药领域应该逐步引起本土企业的重视。

       缩略词：

       FCS：familial chylomicronemia syndrome；家族性乳糜微粒血症

       LPL: liportein lipase；脂蛋白脂肪酶

       TG：triglyceride；甘油三酯

       APOC3：apolipoprotein C-III；载脂蛋白C-Ⅲ

       HDL：high density lipoprotein；高密度脂蛋白

       LDL：low density lipoprotein；低密度脂蛋白

       VLDL：very low density lipoprotein；极低密度脂蛋白

       TRL：triglyceride-rich lipoproteins；富含甘油三酯的脂蛋白

       CM: chylomicron；乳糜微粒

       ASO：antisense oligonucleotides；反义寡核苷酸

       SMA：spinal muscle atrophy；脊髓性肌萎缩

       参考文献：

       1.药渡数据库，https://data.pharmacodia.com/

       2.EMA、FDA、CFDA官网

       3.Ionis、Biogen公司官网

       4.吴飞,李科,余建鑫,等.反义寡核苷酸的化学修饰[J].中国医药工业杂志,2003, 34(9):470-475.

       5.Urban E,Noe C R.Structural modifications of antisense oligonucleotides[J].ILFarmaco, 2003, 58(3):243-258.