医保改革：2017年“药品销售与医院分开”迈出实质性一步，即医保改革对医院控费的约束， 使得医院产生降低医药费用的内生动力

       2017年6月28日，国务院办公厅发布“国办发〔2017〕55号”文件，即《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。该文件的主要目标是从“2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。

       要求“各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式”。明确提出“到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。”

       这是多年以来，我国医保改革在操作层面迈出的重要一步。

       众所周知，长期以来公立医疗机构的处方药销售占国内药品零售总额的80%以上，医院处于买方市场的垄断地位，致使数量众多的医药工商企业在市场上没有议价能力，只能满足医院的种种要求。

       而对于患者来说，医院拥有绝大多数药品的处方权、销售权以及公费医疗与医保的定点资格，患者对医疗服务也没有议价能力，对药品也基本没有选择权，只能接受医院提供的药品及服务。

       同时长期以来，我国医保对医院的付费方式采取按项目支付，医生存在过度诊疗、大处方、青睐高价药现象，以获得灰色收益，并与医院“以药养医”的经营方式一致。医院缺乏降低医疗、药品费用的内生动力，医保机构对医疗机构的约束作用非常有限，尽管各方呼吁医药分开多年，但推进的速度较慢。

       2016年1月12日，国务院发布了“国发〔2016〕3号”文件，即《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。

       该意见是医保改革中比较重要的一个高级别文件，“国办发〔2017〕55号”文件可以看作是“国发〔2016〕3号”文件下的操作层面的子文件。但其将医保改革提高到“发挥医保在医改中的基础性作用”的高度，并要求医保的“打包付费（包干制）”覆盖到所有医疗机构及医疗服务，这样一来，若医生继续通过过度诊疗、大处方、开高价药获得灰色收益，将与医院利益相矛盾。

       在新的医保付费制度下，医院对医生的绩效考核必然会发生较大转变：由过去通过过度诊疗、大处方、开高价药为医院带来较大效益，转变为合理诊疗、少开药、开性价比高的药，为医院带来较好的效益。在新的医保付费机制的激励和约束下，医院自然会产生主动降低药品采购价格、少开药的内生动力。

       这就为实现“医药分开”提供了具有可操作性的政策基础。而长期以来靠药品高定价、渠道空间大拉动销售的传统药品营销方式也将被颠覆，对药品生产企业的经营行为将产生革命性影响。

       “国发〔2016〕3号”文件中明确提出“鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。”

       如果此项改革也像医保支付改革一样，出台可操作性政策，那么医保的管理体制改革也将出现革命性的转变，对传统药品营销方式的影响也将更猛烈。