美国心脏病学会（ACC）近日发布了首份专家共识决策路径文件，针对可降低心血管风险的糖尿病新疗法在同时患有2型糖尿病（T2D）和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）成人患者中的治疗决策给出了指导意见。该文件已于11月26日发布在ACC网站，并在线发表于《美国心脏病学会杂志》。

       根据该文件，对于同时患有T2D和ASCVD的成人患者，考虑在临床随访时启动一项医生-患者对话，讨论关于两类糖尿病新药的使用：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

       GLP-1RA和SGLT2i是近年来涌现出的两类糖尿病新疗法，在T2D临床治疗中发挥着越来越重要的作用，同时在患有心血管疾病的T2D患者群体中能够降低心血管风险。GLP-1RA作用机制与天然激素GLP-1类似，可促进患者进食中机体自身胰岛素的分泌，控制血糖水平；SGLT2i则独立于胰岛素发挥作用，在肾 脏中选择性抑制SGLT2，阻断肾 脏中葡萄糖的再吸收作用，将过多的葡萄糖通过尿液排泄到体外，达到降低血糖水平的作用，而且该降糖作用不依赖于β细胞功能和胰岛素抵抗。

       根据最新文件，在GLP-1RA药物类别中，来自诺和诺德的Liraglutide（利拉鲁肽）被ACC推荐作为首选的GLP-1RA；而在SGLT2i药物类别中，来自勃林格殷格翰-礼来糖尿病联盟的empagliflozin（恩格列净）被ACC推荐作为首选的SGLT2i。因为在大规模心血管预后研究中，这两个药物在治疗患有心血管疾病的T2D成人患者方面已明确证实可降低心血管（CV）事件风险。

       以下是该文件的部分内容节选：

       1、SGLT2i选择有哪些？为什么首选empagliflozin？

       目前，SGLT2i已成为T2D临床治疗上一类重要的新口服疗法。在T2D患者（大部分同时患有ASCVD）中开展的大规模、随机对照临床研究中，两个SGLT2i（empagliflozin，canagliflozin）降低了主要不良心血管事件（MACE）和心衰（HF）住院风险，其中empagliflozin还显著降低了CV死亡和全因死亡风险。这两个药物也同时对肾功能有积极作用。

       在美国FDA批准的适应症方面，两款SGLT2i也存在一些差异，除了治疗存在CV疾病的T2D成人患者外，empagliflozin被批准用于降低CV死亡风险；canagliflozin则被批准用于降低因CV疾病原因引起的MACE（包括心脏病发作、中风或死亡）风险。

       2、GLP-1RA选择有哪些？为什么首选liraglutide？

       GLP-1RA在T2D治疗中也显示出降低心血管风险的益处。目前，已有6个GLP-1RA药物获得FDA批准，其中4个开展了心血管预后研究，但迄今为止只有Liraglutide明确地显示出显著降低CV事件风险。

       3、首选SGLT2i还是GLP-1RA？

       应根据优先考虑因素进行选择。首选SGLT2i，患者和医生的优选考虑下列因素：1）降低MACE和CV死亡；2）预防心衰住院；3）降低血压；4）口服疗法。

       首选GLP-1RA则考虑：1）降低MACE和CV死亡；2）实质性降低体重；3）每周一次（静脉）给药；4）估计肾小球滤过率（eGFR）持续＜45ml/mim/1.73m2。

       4、SGLT2i和GLP-1RA能否联合使用？

       可以考虑。迄今为止，还没有临床研究调查SGLT2i和GLP-1RA联合用药治疗ASCVD T2D患者的CV受益。但从作用机制上来说，这两类药物对胰高血糖素具有相反的作用，提示相互作用的可能性；另外，将两类药物联合用药的现金成本可能会非常高。

       然而，在一项28周临床研究DURATION-8中，每周一次exenatide（一种GLP-1RA）与每日一次dapagliflozin联合用药方案，与单药方案相比，表现出更大的降低血压和体重的治疗受益。有限的数据表明，糖尿病药物的非降糖作用可能具有叠加性。

       将一种SGLT2i与一种GLP-1RA联合用药也符合当前的T2D管理指南。尽管这类组合尚未在临床研究中被证实降低CV风险，但如果在临床上适用，似乎有理由将两类药物联合用药。