早上一上班就接到质量部反馈过来的投诉信息，说是某顾客在网络渠道购买了我厂的A软胶囊，打开包装发现药盒内竟没有药品，而是使用了同等重量的其它杂物代替，并且包装盒上并不能看出有打开痕迹，外观完好。并且经扫码，确实小盒信息都是真实的，但反馈的也是事实，就是药盒里有两个香酥鸡腿的包装袋，还有一叠卫生纸样的东东，重量倒是与实际药品相接近，打开以后，完全不是药品。因为没有拿到市场反馈的实物，只有几张图片和反馈者的电话记录。针对此反馈产品批号，做为生产部门，立即从该批号产品的生产情况进行了调查。

       A产品工艺概述，主要工艺步骤是由称量、配料、化胶、压丸、定型干燥、选丸、内包、外包这几个工序，并且因为此次反馈只是包装数量问题，我主要从包装工序开始调查，前而的工序只进行了生产记录和辅助记录的查询，并且没有发现异常信息，前面工序的物料平衡也都有规定范围内。

       该批次是正常批次，包装物料的领用和发放都是按照生产指令来做的，主要操作人员也没有发生变化，内包装，产品包装形式是又铝泡罩包装，盒子很大，但内容物数量不多，因为公司想体现出产品的高大上，每个药板上的十粒药，每粒都被做成具有撕裂线，可以单独的成为一个包装来取下来，这样板子上的药粒数量就小了，间接导致就是包材用量较大。但盒子很轻，稍微添点东西就可以配平产品的正常重量。

       再一个调查了一下负责外包装生产岗位人员最近有没有跟同事闹过矛盾，查看了生产批次当天和前一周的班前会议记录，当时也没有发生什么大事，基本上全都是关于安全生产和劳动纪律的事情同，班前会议记录上没有发现有因员违反劳动纪律而被处罚而带情绪上班的现象，不过倒是有一点其它也获，就是班前会背面，班长备注了一点小事，就是最近发现有一名处于哺乳期的女职工，由于每天单位给他一小时的哺乳假，但他每次都需要两小时，导致同岗位其它同事要分担她不在时的工作量，这位哺乳期女工，对待工作的态度挺不认真的，与它同一班组有不少人反应，它的工作散漫、不上心、没有集体观念，经过我们对她参与包装的连续15批包装生产记录，小盒说明书的损耗情况来看，损耗确实与其它组稍有所增加。可能与其工作不认真有直接关系。但她没有有动机啊，因为这样做没有合理的理由啊，并且我们还调取了当天的监控，我们监控可以保存三年，并且定期会备份出来，平时不会有人看只有在异常的情况下，也就是发生了这样的事情以后，才会调出来，当于生产现场也没有与生产无关的物品。并且因为有监控，生产现场吃东西的事情在历史上就没有发生过，当天大家工作都挺认真，想把药盒是的药物替换出来，几乎没有可能，并且本批产品的包装时间还是在白天，生产过程中并不是只有单个人在现场，还有同平班组的其它人员。

       通过生产记录调查、班前会议记录、辅助记录调查、生产现场监控视频、人员背景调查等都将因我们生产原因可能导致的差错，都排除了。

       我们将调查情况反馈回了质量部门，证明我们生产上不会出现此种情况。生产上也看了调查过程，给予了肯定的回复。

       后来我想起了检验部门曾经反映过，我们A软胶囊产品的小盒封口贴（签），在长期稳定性考察时，封口贴有翘起的情形发生，也就是会自己开，开了以后如果有人把小盒打开就会不露痕迹，这与我们选择的封口签的质量有很大关系，并且我们也没有换过供应商，可能是供应商换了胶不跟我们说。经过话询问供应商，供应商最终告诉我们，在一年前微调过胶的组分，他们当时觉得组分比例改动不大，没有跟我们说。

       后来从顾客的购买渠道调查，顾客购习渠道是网络购药，并且是从某夕夕上买的，具体的进货渠道不明确。并且该批号产品经调查存在串货行为。该批号产品就不应该在这个网络终端出现，明显是二道贩子或三道贩子。经历了多手才到了顾客手中。产品是不是有动过手脚，真是不好说。我们也只能认了，给顾客一对一直接发货一盒，并给解释，并严查串货行为。

       经过这一事件，我单位质量部门及高层领导都觉得，这对企业形象有一定的损害，必须制定整改措施，这种并不属于产品质量问题，而应属于包装缺陷，被人钻了空子，一定要整改。

       经过生产部门与质量部门、售后部门等多部门电话会议联合沟通，最终定出了整改措施，要从以下几个方面入手进行改进，第一就是关于封口贴的胶组分以后的必须更换加原来处方，如果有变化应第一时间通知我们，并且我们要做相关试验研究。

       第二改小盒封闭形式，以前就是装盒机自动封盒，封口后可以用手扣开，再次合上不会有痕迹，这种形式也有改，现在拟改为用胶粘封口，近期将会对设备改进，后面要加一个涂胶工位，从市售有胶粘封口形式的产品厂家中找一个胶粘剂的供应商，通知包材供应商重新设计小盒封口处的结构。以后要达到的效果就是小盒如果有撕开，必定报废，会有痕迹，不会第二次再封上，从根本上杜绝此事的再次发生。