非酒精性脂肪性肝病（NAFLD，现称MAFLD）是指除酒精和其他明确肝损伤因素外，所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，早期通常无明显临床症状，随后可发展为非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH，现称MASH），即一种以炎症和纤维化为特征的肝脏疾病，进一步可进展为肝硬化，甚至使患者发生肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）或肝功能衰竭。

       MAFLD的发病机制仍无合理的解释，主流假说包括传统的"二次打击"学说及近年提出的"多重打击"学说。在传统的"二次打击"学说中，第一次打击包括久坐不动的生活方式、不良的营养习惯和胰岛素抵抗（IR）引起的以TG为主的肝内脂肪堆积，第二次打击是脂质诱导的反应性氧化代谢产物的过量产生，由于细胞因子介导的炎症、游离脂肪酸氧化、细胞凋亡、坏死炎症和纤维化等多种因素的相互作用，加剧了这种情况的发生。但是目前人们普遍认为"二次打击"学说过于简单化，难以解释MAFLD 发病机制的复杂性。已有研究证明氧化应激并不一定伴随着脂质聚集，它本身也能诱导脂肪变性。根据这一推理，更准确的说法是这些事件同时发生，促进了疾病的发生和发展，即"多重打击"学说。"多重打击"学说是指机体在遗传易感的宿主中对高卡路里饮食、过度进食和久坐不动的生活方式的"综合应答"，这些因素可能导致代谢综合征和肥胖。研究发现过量进食后肠道微生物群失衡，在门静脉循环中细菌产物增多并激活固有免疫系统。这些事件伴随着肌肉中的IR，以应对循环中游离脂肪酸水平的增加，是MAFLD -MASH发病的关键过程之一。IR、氧化应激、炎症、肥胖、代谢综合征、T2DM、脂肪组织分泌的激素、肠道微生物和表观遗传等在内的所有因素均被认为在MAFLD 的发生和发展中起着关键作用。

       1、脂代谢紊乱

       肝脂肪变性是MASH 的常见特征之一。胰岛素抵抗促进脂肪组织分解，使得游离脂肪酸( Free fatty acid，FFA) 以甘油三酯( Triglyceride，TG) 的形式沉积在组织上造成损伤，TG 的积累是 MASH 病理发展的第一步。一方面，肝脏中一些高表达的脂肪酸转运蛋白以及脂肪酸结合蛋白和小窝蛋白等会促进肝细胞摄取 FFA 而促使脂质积累。一种脂肪酸转位酶 CD36 也能促进 FFA 的摄取和细胞内转运，是作用于肝脏的肝脏 X 受体( Liver Xreceptor，LXR)、孕烷 X受( PregnaneXreceptor，PXR) 和过氧化物酶体增殖物激活受体γ( Peroxisome proliferatoractivated receptor γ，PPARγ) 的共同靶点。另一方面，肝细胞主要依靠脂肪酸β氧化供能，而FFA的过摄取使得线粒体氧化磷酸化受损，FFA 会发生不完全氧化，促进有毒脂质中间体如神经酰胺、二酰甘油的合成和积累。此外，肝脂肪变性还与极低密度脂蛋白(Very low density lipoprotein，VLDL) 的合成与分泌相关。

       2、炎症反应

       肝脏为了清除脂毒性引起的肝细胞损伤会引发一系列炎症反应。这一过程由死亡的肝细胞触发，释放信号激活固有免疫系统并募集骨髓来源的细胞，具体过程涉及到免疫细胞的募集和促炎信号通路的激活，如肿瘤坏死因子-α( Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、细胞核转录因子-κB( Nuclear transcription factor-κB，NF-κB)、激活蛋白-1( Activator protein-1，AP-1)、Toll样受体4 (Toll-like receptor 4，TLR4)、核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白 3( Nucleotidebinding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3)等。在MASH的发病过程中，高脂饮食引起脂肪细胞增生肥大，释放大量 FFA，其可与 TLR4 结合激活固有免疫通路，进而引发内质网应激和炎症反应。同时，TLR4 还能参与多种因素致肝纤维化过程。此外，一些免疫细胞，如自然杀伤性 T 细胞( Nature killer T cell，NKT) 和巨噬细胞也参与 MASH 的发生过程。在有轻微肝脂肪变性的人群中，NKT 细胞数量相对较少，但在 MASH 引发肝硬化的人群中，大量的 NKT 细胞聚集。另外，巨噬细胞通过释放转化生长因子-β( Transforming growth factor-β，TGF-β) 和白介素-6( Interleukin-6，IL-6) 激活肝星状细胞，造成肝脏持续的炎症和纤维化。

       3、氧化应激

       肝脏长期的代谢紊乱以及线粒体功能受损，会刺激肝细胞产生活性氧(Reactive oxygen species，ROS)，诱发氧化应激反应。由于代谢异常，过量的 FFA 进入线粒体，导致线粒体内膜通透性增加，引起线粒体膜电位降低和腺嘌呤核苷三磷酸合成能力丧失，使线粒体功能受损和 ROS 生成量增加。而这一过程又加剧肝细胞代谢障碍和大量 ROS产生，形成恶性循环，引起高氧化应激水平，进而触发炎症反应或细胞凋亡。另外，细胞内的抗氧化机制受损也会造成脂肪酸代谢相关的代谢增加，导致非代谢型脂肪酸的积累和肝脏脂肪酸稳态的破坏，最终触发肝脂肪变性和代谢应激。进一步，ROS 与不饱和脂肪酸相互作用产生高度反应性醛，如丙二醛和 4-羟基-2-壬烯醛，使线粒体 DNA发生突变，促使肝细胞凋亡。TLR4 通过活性氧激活 X盒结合蛋白 1( X-boxbinding protein 1，XBP-1)，导致NF-κB活化和促炎症细胞因子的产生，从而介导良性脂肪变性向MASH 转变。

       4、纤维化

       纤维化是 MASH 病理学特征之一，有研究揭示肝星状细胞( Hepatic stellate cell，HSC) 是纤维化反应的关键介质，在肝细胞受损时会发生基因型和表型变化。HSC 激活过程复杂，包括一系列相邻细胞的旁分泌刺激，如 Kupffer细胞、肝细胞、胆管上皮细胞、血小板和窦内皮细胞等，这些细胞由几种细胞因子介导，然后由自分泌刺激，激活后的 HSC 细胞增殖速度增加，肝脏内促纤维化细胞的数量明显增加。胰岛素也会促进结缔组织生长因子的形成，激活 HSC，促进纤维化发生。另外，瘦素和脂联素也与肝纤维化的发展相关。瘦素是一种促纤维化分子，可以上调TGF-β 的表达，以旁分泌的方式参与 HSC 的激活。其还能刺激金属蛋白酶组织抑制因子 1( Tissue inhibitor of metal protease 1，TIMP-1) 的产生，抑制基质金属蛋白酶 1( Matrix metalloproteinase-1，MMP1) 的表达，激活 Hedgehog 途径进而激活 HSC，促使纤维化的发生。相反，脂联素在与其同源受体 1 和 2 结合时可通过多种机制影响肝纤维化的发展，包括针对 HSC 的直接抗纤维化作用及其抗炎活性相关的间接抗纤维化作用。

       5、胆汁酸代谢

       胆汁酸( Bile acids，BAs) 不仅能帮助消化和吸收肠腔脂肪，而且可以作为信号分子调节糖脂代谢及能量稳态。胆汁酸在回肠重吸收时，促进回肠细胞分泌成纤维细胞生长因子 19( Fibroblast growth factor-19，FGF19) ，经门静脉循环后与成纤维细胞生长因子受体 4( Fibroblast growth factor receptor 4，FGFR4) 结合，激活c-Jun 氨基末端激酶( c-Jun Nterminal kinase，JNK) 和胞外信号调控激酶( Extracellularsignal-regulatedkinase，ERK) 信号通路降低胆固醇7α-羟化酶(Cholesterol 7α-hydroxylase，CYP7A1) 的表达，抑制BAs 合成。有研究发现，法尼酯 X 受体( Farnesyl x receptor，FXR) 既是胆汁酸核受体，也是胆汁酸从头合成的抑制剂，FXR 缺失会增加 TG 含量、肝脏脂肪变性、炎性浸润和纤维化，促进 MASH 的发展。另一种在 Kupffer 细胞中高表达的胆汁酸膜结合受体G蛋白偶联受体5( Thebileacid-responsiveG-protein-coupledreceptor5，TGR5) 活化可以通过抑制 NF-κβ 和细胞因子的释放也对炎症产生影响。此外，维生素 D 受体是维生素D和胆汁酸代谢产物石胆酸的共同受体，缺乏维生素D可促进MASH 的发展，同时上调 TLRs2、TLRs4、TLRs9 的基因表达，加重肝脂肪变性和炎症反应。

       6、基因及遗传学

       研究发现基因和遗传的多样性也可以影响 MASH 的发生和发展，一个全基因组关联研究发现一种常见的含 patatin样磷脂酶域 3( Patatin-like phospholipase domain containing 3，PNPLA3)基因与肝脂肪含量增加、血清丙氨酸转氨酶( Alanine aminotransferase，ALT) 和天冬氨酸氨基转移酶( Aspartate aminotransferase，AST) 水平升高密切相关。研究证实具有 PNPLA3 等位基因患者的病理学检测具有明显的炎症反应和纤维化。而且人类 HSC 细胞系的数据表明 PNPLA3 是激活 HSC 所必须的酶。另一个与肝脂肪变性、转氨酶升高和晚期肝纤维化有关的基因是跨膜结构域 6 超家族成员 2( Transmembrane 6 superfamily member 2，TM6SF2) 的变体基因。此外，肝脏中 miR-122、miR-335、miR-29c、miR-34a、miR-155 和 miR-200b 等微小 RNA( microRNA，miRNA) 的表达与 MASH 的发病机制有关，可作为一种潜在的生物标记物。

       7、肠道微生态失衡

       越来越多的研究表明肠道微生态失调对 MASH 具有促进作用。有报道称肠道微生物群可以影响 Bas 调节 FXR信号产生内源性乙醇。还可通过降低胆碱水平或增加甲胺水平来增加脂蛋白脂解活性、增加TG积累，从而促进MASH 发展。另外有一些研究表明肠道通透性改变也在MASH 的发展中发挥了潜在作用。微生态失调和肠道屏障的损伤使细菌可以通过门静脉到达肝脏，被特定的受体识别，激活免疫系统，并通过诱导激活蛋白激酶、c-Jun 氨基末端激酶、丝裂原活化蛋白激酶、干扰素调节因子 3 和 NF-κB 等途径，导致炎症反应、肝脂肪变性和纤维化，最终导致肝损害加剧，加速MASH进展。

       参考资料

       [1]郭继芬,胡蕾,徐赛,等.非酒精性脂肪肝炎的机制及治疗药物的研究进展[J].药物生物技术,2020,27(05):479-485.

       [2]靳睿,王晓晓,刘峰,等.非酒精性脂肪性肝病的药物治疗进展[J].临床肝胆病杂志,2022,38(07):1634-1640.

       作者简介：小泥沙，食品科技工作者，食品科学硕士，现就职于国内某大型药物研发公司，从事营养食品的开发与研究。