进入2024，国谈落地仍然任重道远。

       今天（2月29日）是第17个国际罕见病日。由弗若斯特沙利文与病痛挑战基金会共同发布的《2023中国罕见病行业趋势观察报告》显示，全球目前已知的罕见病超过7000种，我国有2000多万罕见病患者，每年新增患者超20万。2023年9月，国家卫生健康委联合6部委发布《第二批罕见病目录》，罕见病目录病种增加至207种。然而，部分区域的罕见病患者在国谈罕见病药物的可及落地上，距离"用得上"药物依然可能存在着"最后一公里"的障碍，例如面临药品"进院难""用药难""自负高"等困境，国谈品种落地，仍然不算顺畅。

       记得2023年1月17日，国家医保局官网公开了关于政协十三届全国委员会第五次会议第00769号（医疗卫生类068号）提案答复的函。据该函件显示，国家医保局主要通过三方面的措施来实现目标，分别是：一是指导地方建立"双通道"管理机制，二是调整完善医疗机构药品使用考核机制，三是充分调动医疗机构配备谈判药品主动性、积极性。

       函件显示，在双通道管理方面，建立定点医院、药店两个通道，满足国谈药品的保障供应，并同步纳入医保支付。各地根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。

       其实，就算有了双通道，但如何提升患者治疗用药的获得感，优化医保待遇支付方案仍面临巨大挑战。前几年，有的创新药好不容易进入了医保，但受到门诊报销额度和报销比例所限，患者无法在门诊报销，导致患者必须要住院用药才能享受医保的报销。这种状况无疑增加了医院的成本。在DRG和DIP支付改革背景下，导致本应在门诊就医却需要住院开药的患者会被挤压出去，导致患者无法获得所需的治疗和药物。上面提到的这份函件，也明确提及，对实行DRG等支付方式改革的病种，及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。但这只是一份函件，最终谁来落实，谁来督促？！

       国谈药品包含着一些罕见病药品，虽然截至2023年9月，我国已累计登记约78万例罕见病病例，为完善罕见病管理制度提供了科学依据，但罕见病最大的特点仍然是不确定，患者不确定、费用不确定、疗效不确定、安全不确定、数据不确定、证据不确定，什么都不确定，此外，虽然有关部门要求了这么多年，不能以费用总控、药占比等为由影响谈判药品的合理使用，但是医院仍要考虑考核、次均药品费用等问题，谈判药品通常是高价的，显然会拉高这项评分，医院不得不考虑是否要引进价格高昂的医保药品。这显然不是发一个函件或者发几份文件就能够解决的。

       干过药企市场一线销售的都知道，一家公立医院究竟选择引进哪些药品，需要经历一系列严格的审核流程。"在医院药事委员会的组织下，医院的院办、药剂科、医保办、医务部、临床科室等多个部门都要参与，经过申报、审核、初评、委员投票等多个严格的评审环节，最终才能决定一款药是不是适合医院临床治疗的需求。"

       很多医院绩效考核现在虽未直接考核药占比，但在医疗服务价格改革稍显滞后的现实下，不少医疗机构仍然把药占比作为对科室的考核指标；此外，当前很多公立医院绩效考核指标体系中，住院和门诊次均费用增长率的计算仍然将全口径药物使用费用包含在内，再加上高值药物的储存以及管理成本依然很高，影响了部分医院进药积极性。对医院来说，与其惹这个麻烦，不如少进，或者干脆不进！这种心理的惯性下，国谈药品的落地，难上加难。

       说句现实的，目前的医药行业虽然大方向仍然是朝阳产业，但不少医药企业进入2024年，预算已经是银根紧缩，有钱的口袋捂紧，没钱的咬牙坚持。虽然各地基本上都有门慢门特的待遇，但各地报销比例各不相同，且均低于一般住院的报销比例。举个例子，以某罕见病为例，在南方某省，针对多发性硬化的门诊慢性病（特殊病）年支付限额仅为职工18000元/年（居民15000元/年）；而多发性硬化缓解期的治疗药XXXX每盒接近7900元，一年需要 13 盒，即使按比例报销之后每年仍需要承担数万元！

       谁来破局国谈落地之难？其实就像鼓励生二胎生三胎一样，有关方面的措施要跟上，解决国谈落地难的问题仍然要寄希望于医保筹资能力的提升以及医保管理水平的持续完善。同时，企业从目录准入的角度考虑，在目前逐渐以依托多元化多层次的保障去负担的大背景下，在准入医保目录的同时，风宜长物放眼量，多去挖掘商业保险和普惠险的机会点。