山雨欲来风满楼，耗材或将面临更严峻的局面

       国家对于医疗器械领域的控费降价其实已有规划。2017年7月，原国家卫计委等多部门印发《医疗器械专项整治活动方案》，发动了为期6个月的专项耗材整治活动。在专项整治期间，原国家发改委还发布了十八大以来医药价格改革专题报告，提出将重点从4个方面加强对高值医疗器械的价格监管，包括“取消耗材加成，调查成本价，高值耗材出产、口岸及产地、周边零售价将大公开，高值耗材纳入医疗服务项目打包降价”。

       除了强制性价格监管手段以外，国家其实也一直在探索借鉴药品经验，探索高值耗材的价格谈判、集中采购、医保支付标准等价格形成机制。如原国家卫计委在2017年提出选取四类高值耗材作为试点产品，从国家层面采取以市场换价格、谈采结合的方式形成统一采购价格。虽然从后续追踪来看，此次谈判工作因为种种原因最终并未落地，但却在医疗器械市场上释放了一个降价信号。

       1、遍地开花的跨省联合采购

       跨省联合采购是近年来地方探索耗材价格管理的尝试之一。以北京、天津、河北组成的“京津冀”联盟为例，于2017年9月至2018年5月间开展了首次联合采购试点，选取心内血管支架类、心脏节律管理类（起搏器、除颤器等）等六大类常用医用耗材作为试点对象，最终实现整体降幅约为15%。随后，辽宁和山东也宣布加入京津冀联盟，这意味着未来5地要共用一个招采平台，降价趋势和集采政策将在这两省同样落地。

       除京津冀联盟以外，目前国内还有陕西省牵头的12省联盟及其共同建立的“省际联盟医用耗材采购协同应用平台”，沪苏浙皖闽组成的华东“四省一市”耗材联合采购联盟，以及三明牵头组建的“三明跨区域限价采购联盟”。在刚刚过去的2018年，这几个跨省采购联盟已经占据了全国大半的耗材市场，而它们的目标和核心主旨，其实都只有一个：降价！

       2、医保局或将推动新一轮的控费降价

       国家组建医疗保障局后，将原来属于国家卫生部门的“药品和医疗服务价格管理”的职责划入。而国家医保局的“三定”方案中也明确表述其职责范围包括：“组织制定城乡统一的医用耗材、医疗服务设施等医保目录合支付标准”，“组织制定医用耗材价格和医疗服务设施收费等政策”，“制定医用耗材的招标采购政策并监督实施”。在2019年1月召开的全国医疗保障工作会议上，也明确提出了2019年的重点工作包括“加强高值医用耗材流通和使用管理”。

       随后在国家层面的带动下，地方的医保局也先后挂牌，部分地区如陕西省、黑龙江省和山东省已经正式将药品耗材采购权从卫生部门划转到医保部门，为下一步发挥支付方撬动价格的杠杆作用做好了基础部署。

       可以看出，随着医保部门的成立，未来对医用耗材的价格管理必将进入一个新局面。小保结合国家医保局的职能设置和近期各地对高值耗材的动作，认为未来医保部门可能从以下几个方面发挥对耗材价格的约束作用：

       1、医保打包付费

       打包付费是近几年医保支付方式改革的主要思路之一，也是种类繁多的医疗耗材费用控制的最有效举措，可以延伸出“按病种支付（DRGs）”和“按医疗服务项目支付”两种形式。通过这种方式，促使医疗机构将医用耗材作为医疗成本进行管理，不仅可以调动其参与议价的积极性，而且可以有效激发医院规范诊疗行为、实施精细化管理的内生动力。

       对于按病种支付，就是通过预先设定支付单元和支付标准，明确规定某一组疾病的花费，从而倒逼医院转换思路，把药品、耗材、检查、化验等原本的收入来源转化为成本项，减少不必要的医疗支出。这种做法其实已经在部分地方的公立医疗机构试点多年，但2018年12月国家医保局发布的《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，更是从国家层面发出了推进DRGs的明确信号。

       而对于按医疗服务项目支付，在2017年10月份，国家发改委发布医药价格改革专题报告中，就明确提出“研究将质量差异不大、价格水平相当的部分高值医用耗材打包纳入医疗服务项目，通过制定医疗服务收费标准间接控制医用耗材价格水平”。

       2、探索国家层面的价格谈判

       打包付费更适用于市场上同质化产品较多、技术价值较低的医疗耗材。而对于技术价值高、生产企业较少，可能在国内形成垄断优势的高值耗材，可以考虑借鉴抗癌药价格谈判的策略，选取部分临床用量较大的产品，以纳入医保支付范围或指定单独医保支付标准为筹码试点价格谈判，然后再循序渐进，逐渐扩展品种。

       3、医保目录和支付标准的制定

       由于我国医疗器械的命名和编码管理工作尚不完善，目前国家层面尚未针对耗材制定统一的医保报销目录和支付标准。但部分省市也开展了这方面的探索。如宁夏于2018年11月印发了《基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材支付目录》，对473类医用耗材的医保报销做出了规定。

       结语

       小保认为，无论是对于药品还是耗材的价格管理，控费都不是唯一目的，更重要的是，是希望通过探索完善以市场为主导的价格形成机制，降低不合理利润空间，减轻患者医疗负担；降低企业交易成本，净化流通环境，改善行业生态；引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革。

       虽然在探索过程中，不可避免地会因为经验不足等原因产生一系列问题，但这些问题时只是暂时性的，会随着探索的不断深入、制度的不断完善而逐渐消解。而医疗、医保和医药也会在改革中不断磨合、不断协调，最终实现费用控制、产业发展和民生福祉的新平衡。

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