日前，美国参议员就美国高药价问题向三位大型制药公司首席执行官提出质询，会议进行了将近三个小时，攻守双方，一边是佛蒙特州参议员，美国参议院健康、教育、劳工和养老金 (HELP) 委员会主席Bernie Sanders，另一面是默沙东、强生和BMS的CEO Robert Davis, Joaquin Duato和Chris Boerner。

       美国高药价的众矢之的：PBM

       论辩双方在这场听证会中的讨论焦点，不出意外地集中到了药品福利管理者 (PBM) 的身上，他们是代表健康保险公司来进行处方药福利管理的中间人。当犹他州共和党参议员Mitt Romney询问立法者可以采取哪些措施来降低药品成本时，BMS的 CEO Boerner直接将矛头指向了PBM。Boerner表示，"如果美国医药流通领域能够取消回扣制度，并且把这些福利直接惠泽患者，降低他们的自付费用out-of-pocket costs（超过out-of-pocket cost的相关费用才由保险公司承担，在此之下，患者需要支付免赔额，以及部分的共付额copay，直至超过out-of-pocket cost的部分才由保险公司完全承担），那才是改变现状的关键。"

       弗吉尼亚州民主党参议员Tim Kaine也加入了反 PBM 的行列，他表示，"我们只需简化这一过程并消除很多中间商。PBM在整个药品流通环节中没有进行任何的调研，他们不生产任何产品，但在我看来，他们却是在系统中攫取利润最多的群体。"

       PBM 在上世纪六十年代成立之时的初衷是减轻保险公司的行政负担，并与制药商协商药品价格。从成立之日起，PBM 就能够左右逢源、上下通吃，他们通过前期折扣和销售后的回扣来协商药品价格。PBM 创建了处方集（formulary，即首选药物列表），坚持只有药物制造商对其药物提供一定的折扣，才将其纳入处方集。处方集成为PBM手中的关键筹码，为他们与制药商谈判价格提供了重要的资本。因为如果一款药物不纳入处方集，保险公司就不会承保该药物，医生也不会开处方。这种"挟天子以令诸侯"的手段使得 PBM 能够控制药房报销、药品价格、每个计划批准的药物以及患者的共付额。PBM尾大不掉的发展也是美国医药流通系统独特的景象，为当今控制高药价埋下了伏笔。

       尽管如此，听证会上仍然有反对"反PBM"的声音。之所以不将其称作"支持PBM"，是因为这些人并非看不见不嫁不穑的PBM巧取豪夺的行为，而是他们认为，制药公司的高价格才是问题的根源（但制药公司又坚称，他们的高价格是为了满足PBM的难填欲壑，这就产生了"罗圈架"的局面）。例如Public Citizen 药品获取项目主任 Peter Maybarduk 就试图颠覆"PBM罪魁祸首"理论。Maybarduk的论证从一个比喻开始，他认为"鱼的腐烂是从鱼头开始的"。如果细分市场，会发现制药商占据了三分之二，即3230亿美元，而PBM只占一小部分，即230亿美元。所以Maybarduk从数字上辨识，高药价的问题根源不出在PBM上，而在于垄断。

       CEO有话要说

       除了认为美国的高药价在很大程度上归咎于特殊的中间人制度之外，三大制药巨头的掌门人还为美国高物价给出了其它方面的解读。

       三位CEO承认美国医疗保健成本高昂，但强调这些药物的价格反映出了它们对于美国患者和医疗保健系统的价值，而且背后都有着巨大的企业投入。他们声称，新药在美国达到患者手中的速度要远快于其它国家。强生CEO Duato指出，自 2016 年以来，强生公司已在研发上花费了近 780 亿美元。默沙东CEO Davies也表示，默沙东在2011至2023年间在研发方面投入了460亿美元，预计在2030年代的研发投资将达到640亿美元。BMS的首席执行官Boerner称，他们在过去十年的研发支出已经超过了650亿美元。

       参议员们强调了美国与其它国家药价的巨大差距的问题，例如BMS的抗凝血剂Eliquis 在美国的年成本为 7100 美元，但在加拿大仅为 900 美元，并要求Eliquis的开发商BMS将其在美国本土的价格降至加拿大的水平。对于BMS首席执行官Boerner认为，这是个"不情之请"。主要是因为两国有"不同的系统，优先考虑的事情截然不同"。Boerner指出，与美国相比，加拿大的药品通常更难获得，而且到达加拿大患者手中的时间要长得多。"时间就是金钱"在这一点上得到了最 好的诠释。

图1. 十款重要处方药美国和加拿大价格差异比较。（图片来源：CPPI）

       CPPI（Campaign for Personal Prescription Importation）研究发现，最 受欢迎的品牌处方药的最新价格比较显示，美国大药店的平均优惠券价格是加拿大价格的四倍。分析表明，与 AmazonPharmacy、CVS、GoodRx 和 Walgreens 等美国药房竞争对手相比，获得许可的加拿大药房的价格便宜 50% 至 90%（图1）。

       而对于Sanders要求默沙东将Keytruda在美国的价格降低到与日本价格持平的要求（目前 Keytruda 在美国的年成本为 19万1千 美元，但在日本仅为 4万4千美元），默沙东的CEO Davis也做出了类似的回应。Davis的论据同样是"Keytruda在美国获取的速度比世界上任何地方都要快"。除此之外，Keytruda在美国有更多的获批适应症，这也解释了它的价格高于其它国家的原因。Davis称，Keytruda 在美国有 39 种批准的用途或适应症，涉及 17 种癌症肿瘤类型。而在欧洲的适应症只有20多个，日本更少。

       如何限制PBM？

       至于如何有效降低美国高药价这个核心问题，听证会似乎没有给出任何答案和承诺。美国国会最近在积极讨论一系列立法举措，包括所谓的"脱钩政策（delinking policy）"，直接针对PBM。脱钩政策将禁止 Medicare D 部分中的 PBM 补偿与药品制造商的标价挂钩。换句话说，拟议的立法将限制 PBM 与某些特定处方药保险的健康计划之间的私人合同条款，并迫使 PBM 将其业务安排与其服务价值脱钩。也就是说，PBM获得的利润将与他们覆盖的产品的价值之间不产生关联。这意味着PBM不能再依赖于药品制造商的标价来确定其收费金额。相反，PBM的收入应该是基于其提供的服务的实际价值，而不是基于药品的定价。这样的政策目的在于提高医疗保险体系的透明度，并减少PBM的商业活动与药品定价之间的关联。

       美国国会预算办公室（CBO）已经就脱钩提供了初步预算，估计在未来10年内将节省大约6.5亿美元，并且降低了患者的自付费用（out-of-pocket costs）。

       虽然以脱钩政策为代表的一系列立法主张出发点很好，但实施起来恐怕还有漫长的道路要走，首先就要获得立法上的通过，其未来走向目前尚不明朗。

       相对于通过改革立法的方式限制PBM的不正当激励，人们认为通过改变药物的销售方式可能会更迅速直接地影响药价。例如NBA达拉斯独行侠俱乐部的老板Mark Cuban，他在运营医疗领域时创办的Cost Plus模式就是直指人心的控制药价的有效方式。印第安纳州民主党参议员Mike Braun向制药公司的首席执行官们提供了另一种可能的解决方案，即完全规避当前的供应链模式，在Cost Plus的基础上直接向消费者销售产品。

       Braun的观点时，是制药商当年的不作为造成了PBM尾大不掉的问题。Braun称，"很多年前，你们创造了一个名为 PBM 的怪物，它现在正在从市场上吸走各种资金。那么为什么你不能通过其他的销售方式来解决这个问题呢？"

       掣肘PBM的药物流通新模式尝试

       实际上，制药公司也在尝试"前店后厂"的直销模式。例如礼来在2024年初开通的网络平台LillyDirect为患者提供远程医疗和直接送货上门的药物服务。寻求减肥药物的患者可以通过礼来的平台 LillyDirect.com "转接"至独立的远程医疗提供商，在那里获得处方，并且处方药从礼来直送家门。这个举措反映了制药巨头们通过远程医疗和在线药房为药物获取提供便利的方向。

       尽管LillyDirect创造了全新的药物销售渠道，但一些专家预测它不会对 PBM 产生重大影响，因为它主要由未参保的人使用。

       默沙东CEO Davis对此评论说，默沙东已经"考虑我们是否应该考虑直接面向消费者，但现实情况是，作为一家公司，你所在的是一个三个 PBM 控制着 80% 业务的国家（CVS Health, Cigna, and OptumRx），我们的能力无法打破目前的这个局面，而且我也不相信任何一家公司能够单独做到这一点。"

       Cuban的模式在"天下熙熙，皆为利 来"的医药开发领域，是否会成为堂吉诃德一般的存在？Cuban在 2022 年 1 月 19 日推出了名为 The Mark Cuban Cost Plus Drugs Company (MCCPDC) 的在线药房（图2）。作为一家注册药品批发商，直接从制造商购买药品，MCCPDC 旨在绕过中间商，保护消费者免受药品价格上涨的影响。

图2. Cost Plus运营模式。（图片来源：costplusdrug.com）

       MCCPDC 在实际制造商价格的基础上加上 15% 的加价和 3 美元的药剂师费用来确定最终的没有水分的标价，以实惠的标价提供仿制药，并且其包含的药物种类也在不断扩充。

       尽管MCCPDC不接受保险并要求客户自付费用，但其药品价格仍然低于大多数保险免赔额（deductible）/自付额（copay）要求。例如治疗痛风药物秋水 仙碱，其零售价约为每月 182 美元。 当地药房的价格可能低至每月 30 美元，但 MCCPDC 的价格仅为每月 8.70 美元。由于成本如此之低，从长远来看，使用 MCCPDC 肯定比通过保险支付更便宜，但这一切都取决于很多因素，包括患者保险覆盖的确切范围、PBM控制的保险内容，更重要的还是药物自身的性质。

       MCCPDC之所以有开创性，就是因为MCCPDC颠覆了PBM中间商的运营系统，或者说，MCCPDC就是自己的PBM，它摆脱了令制药商们投鼠忌器的处方集，在与制药公司的谈判中保持透明。MCCPDC为药品支付的真实成本，并消除价差定价（spread pricing，指药品或医疗服务的定价和支付之间的差异，例如向Medicare等付款人收取的费用高于他们支付的药品费用，将差额保留为利润）的做法。

       MCCPDC 在一份声明中表示，他们的经营模式可以帮助雇主节省被PBM巧取豪夺的数百万美元，具体数额取决于雇主为员工支付的保险规模，但雇主和员工们享受到的福利不会因此缩水。MCCPDC的模式可以说将其药房和批发商整合，因此任何使用MCCPDC 的公司都可以通过其在线药房获得批发定价。

       尽管MCCPDC创造了一种独立于PBM之外的医药流通模式，但业内人士估计，PBM不会轻易坐视既得利益丧失而不顾，必然会增加游说费用以确保他们的统治力，或者在此之外与MCCPDC达成中间路线。

       无论MCCPDC和LillyDirect的尝试最终是否成为堂吉诃德而壮志难酬，它的出现都是朝着正确方向的尝试。但愿西西弗斯推动的巨石朝着山顶的目标移动而不再次滚落山谷。

       Ref.

       Dunleavy, K. PBMs take bulk of blame as senators question BMS, J&J and Merck CEOs on high drug prices in US. FiercePharma. 08. 02. 2024.

       Constantino, A. K. J&J, Merck and Bristol Myers CEOs defend high drug prices in Senate hearing, as Biden tries to cut costs. CNBC. 08. 02. 2024.

       Brill, A. The Economics of "Delinking" PBM Compensation. Matrix Global Advisors. 02. 11. 2023.

       Johnson, P. Lilly's Direct-to-Consumer GLP-1 Service Likely Doesn't Threaten PBMs. Pink Sheet. 15. 01. 2024.

       Kelly, C. PBM Legislation And The Meaning Of 'Meaningful' Reform. Pink Sheet. 11. 02. 2024.

       Prescription Drug Prices at U.S. Pharmacies Are Four Times the Cost of Canada. CPPI. 10. 10. 2023.

       Miller,M. Will Mark Cuban's Low-Cost Pharmacy Finally Make Drugs Affordable? VeryWellHealth. 01. 02. 2022.