https://www.cphi.cn 2018-08-08 14:40 来源：财新健康点
不难发现，过去25年间，集中采购制度过分依赖“量价联动”，却忽视形成公立医院自身的议价动力，这应该是药价虚高的重要原因之一。实际上，民营医院的采购数量要远远低于省级公立医院集中采购的数量，但许多民营医院的采购价格要远远低于集中采购的价格，这恰恰证明，议价动力有时比“量价联动”更重要。
新的公立医院药品采购，将由支付方（医保部门）负责，表面上看议价动力不足的问题得到了解决，其实不尽然。一方面如果医院继续被要求实行“零加成”政策，如果公立医院的医务人员薪酬、医疗服务价格改革又不到位，支付方（医保部门）的改革会受到抵制。
目前，国家医保局面临两种选择，一是继续沿用过去的方法，在“量价联动”上做文章，通过集中采购、带量采购提高议价能力，降低采购价格。二是在增强公立医院议价动力上做文章，在维持医保基金对公立医院总额预付的前提下，让医院通过节约成本，增加收益，能用于医疗机构自身发展，或提高医务人员的薪酬水平（简称“总额预付，结余留用”）。这样一来，公立医院的议价动力就会大幅提升。在此基础上，将采购权回归医院。
笔者认为，药品采购、价格管理和医保支付方式改革（如“总额预付，结余留用”）等职责均在国家医保局，国家医保局比当年的国家卫生计生委有更多的政策选项，但是在众多选项中，提高医院议价动力是重中之重。因此，国家医保局不必急于出台新的药品集中采购政策，公立医院药品采购政策，需要的可能不是修修补补，而是推倒重建。
踩坑二：采购只能由政府主导？
经历25年药品集中采购之后，在部分人中形成了一定思维定势和思想禁区，似乎公立医院只能采取集中采购模式，集中采购模式只能由政府主导。
其实集中采购与分散采购各有利弊。具体而言，集中采购有议价能力强、节约采购成本等优点。相比之下，分散采购，放权给每家公立医院自主采购，有对市场反映灵敏，补货及时，购销迅速、对质量感受直接、在支付方式改革后议价动力更强等优势。
近年来，有些省市采取“以省为单位、单一来源来源采购、价低者中标”的采购方式，形成了买方垄断局面。甚至有些省市建立了跨省市的采购联合体（如“三明联盟”“京津冀联盟”等）。由于买方具有超强的议价能力，供应企业面临要么低价中标、要么丢失一个省市场的艰难选择。
由于供应企业是营利性组织，一旦中标价逼近甚至低于企业生产成本，供应企业可能退市停工，结果出现了“有价无市”的局面。而我国的仿制药存在质量参差不齐的突出问题，在仿制药一致性评价尚未完成的前提下，超低价中标还会引发药品质量的隐性问题（如工艺水平差、效价比不达标，等等）。
集中采购与分散采购各有其适用范围。对进口抗癌药等竞争不充分的药品，政府集中采购的优势更明显，而对于多数竞争充分的药品，分散采购优势更明显，尤其是在进行医保支付方式改革或实施医保支付标准的地区。
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