医疗机构与药品采购

       医疗机构是药品的直接购买者和使用者。对于医疗机构而言，带量采购一方面通过一致性评价保证了药品质量，另一方面也锁定了医疗机构使用药品的数量。以广州地区为例，“4+7”约定的采购量以各公立医疗机构报送的相关药品2019年度计划采购量的60%为基础，原则上2019年度计划采购量应与上一年度同期水平相当（前期已将采购数据报送国家医疗保障局），医疗机构应以约定的采购量购买“4+7”中选品种，自结果执行日起12个月为一个采购周期。采购量和采购周期的约定激励医疗机构用药从不规范转向规范。专家透露，医院超额报量，将给医院管理用药带来非常大的压力，如果按照硬性规定来完成采购量，医疗机构将不得不说服医生和患者，然而这种做法本身具有非常高的挑战性。因此，迫于这种压力，医院有动力实事求是地上报采购量。

       政策推行之初，带量采购在医院的实施面临多方面的困难。比如，药事委员会成员对政策导向的理解不到位，导致一些药品不被接纳。重点和难点是中标厂家与医院现行使用厂家不一致的品规，而且医院现使用厂家多为原研药，也同时存在国产品规，再加入中标厂家品规，会突破一品双规，即一品三规是不允许的。“4+7”约定的采购量需完成2019年度计划采购量的60%则为达标，那么具体采购量分配与科室或患者实际需要量就存在矛盾，需要寻找对策来平衡。在临床医生看来，药品一致性评价仅仅做的是生物等效性，临床的效果一致性并没有得到验证，存在“一致性”本身概念上的“不一致”。基于此，专家认为，医院在用药方面需要转型，但这种转型需要时间的考量，同时也不宜通过行政手段强制推行。

       与医保、药企不同的是，医院对药品的处理并不停留于采购层面，更重要的是将之运用于临床实践，面对患者。在我国当前普遍存在患者对医生不信任的背景下，医生要说服患者改变用药习惯具有很大的挑战性。某专家引入成都的情况，以艾司西酞普兰为例，艾司西酞普兰临床用于重症抑郁症及广泛性焦虑症患者，患者的用药依从性较高，本次科伦药业生产的中选品种，原市场占有率仅17.4%,其他品种占82.6%，按照成都市60%的市场份额计算，则至少有42.6%的患者用药习惯将发生改变，不仅在操作上面临较大难度，患者的用药习惯得不到尊重可能加重医患矛盾。

       基于以上解读，专家建议带量采购可以考虑分步到位，行政与市场弹性执行，从而保证政策稳定推进；一致性评价机制本身还需优化，同时也需要增强其长效控制机制；妥善解决医院与医生、医生与患者之间的矛盾，加强宣教与引导，普及政策解读，对患者进行正面引导。

       当然，站在医疗机构和医生的立场，本次药品集中采购改革本身值得肯定和拥护。首先，集中采购药品的质量入围资格以通过一致性评价为质量托底要求，也避免在竞争中出现“劣币驱逐良币”现象；其次，明确采购量给药品生产企业明确的预期，有利于其根据采购量自主报价申报，杜绝“带金销售”现象；再次，促进仿制药替代，推动“专利悬崖”实现，凸显公平竞争；最后，明显降低药价，切实减轻患者药费负担；也有利于减少企业的跨区域市场推广成本。

       有待研究的系统性问题

       医保、药企、医院、医生和患者都是药品集中采购中的直接利益相关者。专家们基于研究和实践提出了各利益相关者在此改革系统中的作用和困难。在此之外，还有一些问题需要立足于利益相关者之外进行冷静思考。

       首先，试点地区的政策突破需要国家得到国家层面的明确。有专家提出，医疗保险基金向药品生产企业预先支付货款，可以激励药企降低生产成本，降低价格，还能促进企业销售，是对已有政策的突破：一是与国家有关文件中关于基金预付的规定有差异，目前，关于医保基金预付的相关规定对基金的预付主体有明确表述，主要是针对医疗机构，并非生产企业；二是庞大的预付货款由基金专项账户拨付到企业支持运营周转，其资金利息的损失将面临审计风险。因此，这种突破有必要得到国家层面的明确肯定，从而允许其他地方探索实施。

       其次，当市场出现溢量使用时应有公平的市场竞争环境。随着各大药品生产企业市场策略的不断调整，如何做到既维护了市场的公平竞争，又把改革红利惠及于患者？某专家提出这样的疑虑。目前，对于非中选药品，尚无科学的支付政策；另外，超量部分和非中标药品是否可以有相应配比？超出中选价格是否有强制性过渡期降价幅度？相关政策的完善可能会给竞标暂时失败的企业以更多生存的空间，也给患者带来更多实惠。

       第三，药品配送领域尚未形成规范有序的供应管理。按照之前国家医疗保障局初步定下的政府原则上不直接干预配送企业选择的原则，药品集中采购结果的执行与全面推广将存在几点难题：一是在试点期间，每个中选药品的配送企业可能都不相同，会出现同一家医院同时对面多家配送企业的现象，从而给医院管理带来难度；二是在推广期间，由于地域的差异，配送企业的服务范围和配送能力有待进一步考验，同一中选品种可能需要确定多家配送企业，这将给三方购销合同签订带来难度。如果以政府引导行为代替市场行为，则存在着更大的合法性风险。

       最后，试点推广可能面临多方面不平衡。专家以成都市推进试点遇到的问题为例，指出了四个方面的不平衡：成都市与非试点地区药品价格不平衡、医院和药店药品价格不平衡、不同性质医院（如民营医院、军队医院）药品价格不平衡、不同就医类别（如住院和门诊）支付方式不平衡。这些不平衡现象的存在需要医保、企业、医院、患者等多方共同努力，以实现多方共赢的局面。

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