青光眼造成的失明通常是不可逆的，降眼压治疗可以延缓青光眼的发生和进展，是目前临床治疗青光眼的主要策略，视神经保护药物是青光眼药物治疗的新方向。

       上篇回顾：《青光眼药物治疗进展（上篇）——降眼压药物》

       视神经保护药物

       1、钙离子通道阻滞剂

       钙离子通道阻滞剂有尼莫地平、硝苯地平、氨氯地平等，其与钙离子通道受体结合，不仅能抑制钙离子相关的细胞死亡通路，减少视网膜神经节细胞凋亡和坏死，同时还能抑制睫状动脉和视网膜血管收缩，改善眼部血液循环，恢复局部受损组织中的血流，保护视神经。药理实验显示，局部使用维拉帕米、莫那匹尔等钙离子通道阻滞剂可增加房水流出量，降低眼压。病例报告分析显示，氨氯地平会导致瞳孔持续性散大，可能会增加房角闭合的风险。此外，在使用时应注意钙离子通道阻滞剂对血压、心率的影响。

       2、谷氨酸拮抗剂

       非竞争性 N-甲基-D-天冬氨酸（ NMDA）受体拮抗剂在谷氨酸拮抗剂中研究较多，如美金刚、MK-801、依利罗地，这是青光眼治疗中一类具有很大潜力的视神经保护药物。青光眼患者的兴奋性神经递质谷氨酸释放过度且降解不足，在视网膜细胞外蓄积后，过度刺激 NMDA受体，导致钙超载和氧化应激，诱导视网膜神经节细胞凋亡或死亡。美金刚、 MK-801 能与 NMDA 受体上离子通道位点结合，抑制谷氨酸对 NMDA 受体的过度激活。 III期临床试验表明，口服美金刚可能延缓青光眼患者视野缺损进展，长期试验未达到理想效果，可能是由于剂量和给药方式还需调整。

       3、神经营养因子

       神经生长因子是青光眼保护性治疗的一种神经营养因子，可能通过调节血浆内皮素-1 的表达促进青光眼患者的视神经功能恢复。对青光眼大鼠模型的实验结果证明了睫状神经营养因子能减少视网膜神经节细胞死亡，具有延缓青光眼发展的潜力，这可能与睫状神经营养因子激活Stat3 信号通路和 MAPK 级联反应有关。并且胶质细胞源性神经营养因子和睫状神经营养因子的联合用药能够有效地协同保护视网膜神经节细胞，这提示多种营养因子的持续眼内联合给药可能提高视网膜神经节细胞在病理条件下存活率，增强神经营养因子的神经保护作用。

       4、抗氧化剂

       许多关于青光眼的实验研究发现，每日口服抗氧化物可能改善青光眼患者眼部循环，同时进行免疫调节，减少视网膜神经节细胞死亡，保护视神经。表没食子儿茶素-3-没食子酸酯（ EGCG）是从绿茶中提取的一种强抗氧化剂， 研究发现，口服 EGCG不仅能保护 NMDA 毒 性损伤小鼠的视网膜神经节细胞，还能提高慢性高眼压小鼠视网膜神经节细胞的存活率。还有研究表明，线粒体靶向抗氧化剂Szeto-Schiller peptide 31（SS-31）通过改善视网膜细胞凋亡蛋白的活性，提高抗氧化酶活性，对实验性青光眼动物模型起到神经保护作用。此外，类胡萝卜素也能发挥增强视网膜神经节细胞存活的神经保护作用，辅助青光眼的治疗。

       5、热休克蛋白

       热休克蛋白是热刺激、缺血缺氧等刺激而产生的一组具有高度保守序列的蛋白质，如 HSP70 等。是一种具有神经保护性的内源性因子，可清除某些细胞内的变性蛋白质，维持细胞的稳定性，由此可以提高细胞对不良刺激的耐受性。大量的资料表明 HSP 参与了青光眼的神经病变，证明HSP可能对青光眼的发病具有保护作用，实验证明HSP70 在视网膜中的过度表达比没有任何治疗的对照动物中的表达高大约两倍，由于HSP70可以减少细胞的凋亡，故推测HSP70可以防止视青光眼神经节细胞凋亡，从而起到保护视神经的作用。另有实验发现，对青光眼大鼠热休克反应处理或腹腔注射硫酸锌诱导 HSP72 表达，与对照组比较，视网膜神经节细胞凋亡减少，存活率明显提高，提示HSP72 对视网膜神经节细胞具有保护作用，为青光眼的治疗提供了新的思路。

       6、中药制剂

       越来越多的研究表明某些中药制剂在青光眼治疗过程中也能起到视神经保护作用。不同药物被证实可作用于青光眼发病的各个环节，最终达到保护视神经，改善或恢复视功能。藏红花具有清除自由基、改善局部微循环的作用。酸枣仁中的活性成分可减少在高眼压动物模型急性期的缺氧诱导因子表达，产生视神经保护作用。丹参及丹参制剂已被证明对中期与晚期原发性青光眼患者有一定的疗效。灯盏花提取物对于眼压已受控制的青光眼具有良好的视神经保护作用，值得在临床上推广。葛根素通过制成滴眼剂，能降低地噻米松引起兔眼高压，并能抑制由快速注射葡萄糖引起的眼压升高。川芎嗪可通过改善微循环状况，对兔高眼压视神经轴突起保护作用。从滇产毛喉鞘蕊花植物中提取到3个佛司可林类似物，研究表明异佛司可林及去酰基佛司可林具有体外激动腺苷酸环化酶活性的作用，而去酰基佛司可林及1-乙酰基佛司可林具有抑制水负荷兔高眼压的作用。花青素可以增强视网膜的抗氧化活性，减少MDA的含量，对高眼压造成的缺血再灌注损伤具有一定的抗氧化作用并降低青光眼病程中 NO 等的毒 性作用，最终达到降低眼压、保护视神经并延缓病情发展的目的。

       中药复方改善原发性青光眼及青光眼术后视功能也取得了良好的疗效。加味逍遥颗粒可改善肝郁气滞型青光眼患者青光眼持续高压术后视功能。复方青光安颗粒对青光眼急性期视网膜有保护作用，并能降低青光眼高眼压状态下视网膜中一氧化氮与谷氨酸含量，保护视网膜神经轴突，且能改善微循环，保护视网膜筛板区组织。在滤过性手术后应用复方青光安可抑制成纤维细胞增殖，发挥术后抗青光眼滤过道瘢痕化的作用。在临床实验中同样证明复方青光安治疗青光眼可明显降眼压，提高疗效。

       青光眼在临床上的公认疗法是降眼压减缓病情进展，并且近几年新兴的降眼压药物作用机制更加多元，对传统药物有重要的补充作用。许多关于视神经保护药物的临床前研究显示，营养神经、减少视网膜神经节细胞的凋亡对青光眼治疗卓有成效，但只有少数方法成功转化为人体临床试验，其安全性、稳定性还有待考察。此外，多数患者缺乏对疾病进展的充分了解，因此依从性不高是治疗中的常见问题，根据个体化需求单独或联合应用药物，应用替代滴眼液的新型给药方法，如眼表植入物、眼内给药等，可能会提高患者依从性，为青光眼的药物治疗开辟新的途径。

       参考资料

       [1]秦瑜琳,魏海英.青光眼治疗药物的研究进展[J].现代药物与临床,2022,37(06):1403-1408.

       [2]赵紫伟.青光眼药物的治疗研究进展[J].云南经济管理学院学报,2017,(第3期).

       [3]邰雪,申颖.青光眼药物治疗进展[J].内蒙古医科大学学报,2019,41(S1):271-277.DOI:10.16343/j.cnki.issn.2095-512x.2019.s1.095.

       作者简介：小泥沙，食品科技工作者，食品科学硕士，现就职于国内某大型药物研发公司，从事营养食品的开发与研究。