3月13日，医保局正式组建并成为国务院直属机构，其职责定位整合了“医疗服务价格管理”“药品耗材招标采购”“医保管理”三大方面，从而在国家层面上实现了“三保合一”。由此，医保局将成为市场上的支付方。医保局紧握钱袋“一手管出、一手管进”，为控制日益上涨的医疗费用支出、平衡医保基金收支，单病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费等新型支付方式必将逐步推行。

       而医保支付方式改革无疑将药品采购中“平衡费用和质量”的压力转移给了医疗机构，医院将逐步成为药品采购的主体。有观点认为，在这样的大背景下，作为医疗机构进行药品集中采购的主要方式之一的GPO，将迎来全新的发展机遇。目前，我国GPO采购已落地于上海和深圳，亦有一些省市（如广州、湖北等）在积极布局。那么，未来我国GPO又将演变成何种格局？

       笔者认为，首先要深入了解GPO“鼻祖”美国GPO现状与模式，因为美国几乎所有的医疗机构均通过GPO进行药品采购。为此，本文对美国GPO采购现状进行了详细梳理，以期对我国药品集中采购提供借鉴。

       美国模式：一揽子标准化运行机制

       美国GPO采购经过100多年的发展，目前已经建立起成熟而标准化的运行体系，在降低医疗费用、提高采购效率、规范采购流程方面发挥着重要作用。

       几乎全由GPO采购——GPO集约化趋势显著

       美国集中采购组织行业协会（HIGPA）将GPO定义为帮助医疗机构（包括医院、家庭护理中心和家庭保健机构）的第三方组织，通过聚集采购量，与制造商、经销商和卖主进行折扣协商来节省费用和提高效率。

       GPO是以会员的名义同供货商签订合同的组织，其自身并不采购或购买任何产品。目前美国规模较大的GPO组织均为营利性组织，虽然其股东大多为非营利性的医疗机构。随着GPO的发展，出现了独立于医疗机构的股东，也出现了大量不持有股份的医疗机构成员。GPO的股权归属在实际采购中显得并不那么重要，进而GPO更多地向着“自由GPO”的方向发展。

       目前美国GPO采购的对象包括药品、医疗器械、耗材、办公用品、膳食等几乎医院使用的所有产品，与1910年第一家GPO的一次性产品（如注射器、导管）购买相比，范围得到了极大程度的扩展。

       2013年，美国活跃的GPO组织超过600家，其中30家为全国性的大型GPO组织。2010年HIGPA统计结果显示，美国96%～98%的医院至少加入了一个GPOs，通常医疗机构会选择加入2～4个GPO，以保证买到质量、价格满意的药品；购买总量的72%～80%通过GPO实现。

       2010年美国审计署（Government Accountability Office，GAO）报告显示，排名前六位的GPO占全美医药集团采购销售量的90%，GPO所占份额为33%。

       为了更大程度集中采购量，节约供应链管理成本，通常GPO合同周期会持续3～5年。目前GPO在美国总体呈现出采购规模、金额不断扩大，采购集团（GPO）集约化发展的趋势。

       “标准味”“市场味”——采购流程细节见“味”

       1、招标公告

       GPO采购的基本流程与我国药品招标采购相似。首先GPO进行会员医院需求调研，之后GPO汇总需求并发布招标公告（requests for proposals，RFP）。RFP包括招标时间表、对投标供应商的要求以及GPO对投标方案进行评估的标准，邀请符合条件的供应商进行投标（requests for imformation，RFI）。

       不同GPO根据购买产品的类型差异，对供应商有不同的要求，如：要求原厂商或拥有市场专营权；对供应商财务稳定性和长期供应能力的要求；对产品质量、耐用性、成本效益的要求；对售后服务、产品升级的要求；以及对价格和其他经济因素的限制等。

       2、投标方案复审

       之后进行“投标方案复审”（review proposals），由会员医院临床医师、专家组成的临床委员会审查产品信息及市场信息，决定最终采购的产品范围及规格。

       这一阶段的评估会综合考虑经济和非经济因素，通常采用“赋分规则”进行评估，给予各类指标相应的权重；指标通常包括供应商供应保障能力、FDA监管警示记录、产品质量及安全性、产品原料药来源、上一期价格及折扣回扣情况、预期的管理费用收入等。

       3、价格谈判

       采购产品及规格决定后，GPO进行“价格谈判”。通常情况下，采购价格是由GPO的“绝对采购量”、医疗机构的“采购份额”、“打包及组合产品”情况共同决定。

       采购比率折扣（percentage of purchase）是指会员承诺向某个特定的厂商采购超过其总采购量一定比例时，将获得部分折扣。这使得部分绝对采购量小的医疗机构也能够在采购中获得折扣。

       组合产品折扣（multi-product）是指医院同意采购由厂家预先提供的产品组合时获得一定的折扣。

       打包产品折扣（bundled）是指由GPO将不同厂商的产品组合后由会员选购时获得折扣。通常为了兼顾临床偏好，大多数谈判结果都是双货源或多货源（dual-source or multi-source）合同，由两个以上供应商进行产品供应。

       4、合同订立及执行采购

       完成价格谈判后，结果会通知会员医院，由会员医院与供应商签订供货合同，并执行实际采购。

       大型的GPO通常会在电子商务技术及应用方面投入大量资源，为成员提供在线合同及价格管理软件服务，使得医疗机构在GPO合同管理和利用流程方面实现自动化。

       电子商务方面的典型代表是全球医药交易中心（Global Healthcare Exchange， GHX），该组织于2000年建立，由20家医疗供应链中的实体组织（包括制造商、分销商、医院和GPO组织共同拥有）。GHX主要为供应链提供公开的中介电子贸易交易服务，通过一个开放中立的平台交易将供应商、分销商、医疗机构、GPO、IDN连接起来，致力于实现供应链的自动化。

       大多数GPO对于创新药品、地区习惯用药、短缺药等特殊情况也会进行非招标合同（non-bid contracts）的签订，以保障特殊类型药品的用药需求。对于没有太多创新性的仿制药市场，非招标合同通常包括创新包装的药品，如预混包装。

       5、合同外交易

       如果会员医院对GPO选择的产品质量或价格不满意，可以选择进行合同外交易。这也正是自由GPO与供应商进行谈判时不会承诺具体的交易量，仅可能承诺一个购买比例的原因。

       此时，由于医疗机构通常加入了多个GPO组织，可以选择在其他GPO中进行交易。可以选择在成员间组成医院联盟进行采购，也可以直接与供应商进行谈判交易，或从零售商、批发商处直接进行购买。这种合同外购买机制，可对GPO形成一定的监督作用，避免其不合理购买。