目前已是新医改执行的第9年，在这9年里取得了一系列可喜的成绩，但也同时存在一些问题。

       如今进入改革的深水区，政府从控制医疗费用增长，方便群众就医上狠下功夫，出台了一系列政策和措施，例如：建立医联体、实行分级诊疗、开展家庭医生签约服务等。但这些政策的实施却一直没有达到既定目标、达到理想的效果，有些甚至流于形式。

       为什么会出现这种现象？如何破解这些难题？笔者是一名基层卫生工作者，是新医改的直接落实和见证者，经过反复思考和调研总结出了如下问题和破解方案。

       基层出现的怪现象

       1. 医联体形式松散

       医联体推行松散，没有形成紧密合作形式，基层医疗机构成了上级医院获得病员的重要途径；上级对下级医疗机构的帮扶过于简单，帮扶人员不能按照规定驻点帮扶；下派医生不一定是基层需要的专业人员，派下来的医生往往没有事情干，浪费人力物力；巡回诊疗成了上级医院打广告拉病人搞宣传的主要途径等。

       2. 只上传无下转的双向转诊

       双向转诊，只有上转没有下转。推行双向转诊三年多来，我们向上转诊患者284例，上级下转到我院患者仅仅2例。

       3. 家庭医生签约不做实

       家庭医生签约服务，只见签约，没有实质性的服务，签约服务内容大多都是基本公共卫生服务要求的内容，就是不签约，也要对这些人群提供该类服务，签约实际意义不大。

       签约服务是新兴的服务方式，推开和见到明显效果需要一段时间的实践和逐步完善，而签约率却被逐级政府层层加码，失去科学性。

       问题主要有六点

       出现以上这些问题，究其原因有如下六点：

       1、目前患者对就医的需求要求很高，已不是过去只要能看病就可以，随着人们物质文化及生活水平的提高，患者开始追求他认为更高、更可靠、更安全、更舒适的医院就医。

       2、地区医疗资源过剩，每个医院的设备利用率、床位使用率均没有达到饱和状态，还存在“吃不饱、抢着吃”的现象。所以出现在基层医疗机构成为了上级医院拉病员的重要渠道，巡回医疗成了上级医疗机构打广告宣传自己的最可靠形式。

       3、医生的收入还是要靠诊疗量的多少来决定，每位医生为了获得更高的效益工资，都在努力的收治病人。

       4、地区整体医疗水平不高，缺乏对疑难危重疾病的处置能力。很多疑难危重病人和短板科室病员向外流失量较大，这同样增加患者治疗的整体费用。

       5、医院的发展和日常开支靠业务收入来支撑，财政投入力度不够，医院要发展，只有鼓励医生多收治病员。

       6、医疗机构的人员缺乏。上级医疗机构人员缺乏，不可能派出技术力量过硬的人员到基层定点帮扶，甚至不能达到基本派驻要求。下级医疗机构人员缺乏就不可能有充足的人员力量来搞家庭医生的签约服务。

       这些问题不解决，医联体、分级诊疗、家庭医生签约服务永远不可能得到健康发展，取得理想的效果，单靠一些机械的考核指标（二级以上医疗机构业务增长率控制在10%以内，基层医疗机构业务增长率要高于5%以上）是不可能实现的。

       建议这么改

       基层医疗机构人员工资实行年薪制，地区医疗总费用实行包干制。

       具体方法：基层的医务工作者按照职称给予年薪制，其责任就是保障一方群众的身体健康。同时把医保经费按照一定水平全部下沉到基层医疗机构，实行地区患者就医医疗报销费用包干制，由基层医疗机构负责管理和支付。

       如果不够用医疗机构贴补，在有结余的情况下，医疗机构可以作为奖励绩效发放给医疗团队。卫计局负责医疗质量的管理，医保局负责资金的监管和规范使用，统一制定报销政策及报销比例。

       同时，医院把辖区划分成若干个片区，把医务人员划分成若干个服务团队（相当于现在的家庭医生签约服务团队）分片包干，这个片区的健康教育、预防保健、居民生活素养、慢病管理等管理得越好，生病的就越少，节约医保资金就越多，年终绩效就会越高。反之则扣。

       如果确实辖区群众生病了，服务团队也会主动联合医联体的医生就近给予最合理的治疗，杜绝了过度医疗，从而降低治疗费用。

       这样，就充分发挥了家庭医生签约服务团队、医联体、分级诊疗的作用，调动了他们的积极性，工作切切实实落到实处。基层医务人员会主动加大宣传和健康教育力度，提高居民生活素养，对辖区内的慢性病人会重点进行管理，降低发病率和致死致残率，提高生活质量。

       国家也不用再对基本共公共卫生服务项目进行每年绩效考核，如：血糖控制率、血压控制率、各类重点人群的管理率。基层医疗机构会主动做好这些事情，来降低发病率，降低辖区医疗费用，从而达到控制医疗费用过快增长，方便群众就医。真正做到小病不出村，大病在基层，危重疾病在三级医疗机构的理想局面。