近日，谷歌母公司Alphabet再次向号称以科技驱动的健康险公司Oscar Health投资3.75 亿美元，这距离其上次参与投资Oscar Health不到半年的时间。谷歌重金投入的主要原因是看重了Medicare Advantage市场，之前Alphabet已经入股了另一家号称以大数据驱动的专注于MA业务的公司——Clover Health。

       美国政府允许商业保险来运行Medicare，名称为Medicare Advantage（或称为Medicare C的）。MA计划中大部分是个险，但也有18%是团险，主要由工会和行业协会为旗下的Medicare用户购买。用户必须在已经有Medicare Part A和B的基础上，才能购买Medicare Advantage产品。商业保险公司提供的MA产品的费用在0美元到200美元之间，根据CMS的数据，平均价格是31美元。MA的设计中还会覆盖听力、眼科和牙科等服务，一些商业保险公司还会包含戒酒戒毒等政府计划中不覆盖的医疗器械等费等，来吸引用户购买。

       商业保险做的MA市场主要通过更窄的网络来降低保费，就医有时候甚至被限制在本县之内，这样可以降低成本，从而能够支撑更低的保费，借以吸引用户购买。商业保险公司还有可能在降低保费的同时提高免赔额，对于相对健康的用户来说是有利的。

       整个与Medicare相关的商业保险产品的市场规模超过2100亿美元，其中1500亿美元是政府掏钱的补贴，个人或团体支付的部分只有600亿美元。

       根据Kaiser Family Foundation 2016年的一项数据统计，在自2003年政府允许商业保险公司推行MA计划以来，Medicare用户中购买MA计划的比例就一直在上升，从2008年的22%（970万人）上升到了2016年的31%，也就是1760万人。有5个州的MA计划渗透比例超过了40%。

       UnitedHealthcare与Humana是经营MA计划的两家商业保险公司，分别占MA市场份额的22%和18%。这一市场相对集中，大保险公司在各地销售渠道、服务能力以及建立医院网络上都有规模上的优势。

       虽然MA市场发展迅速，已经成为商业医疗保险公司的主要增长点。但这一市场仍然是巨头的主战场，小型保险公司很难在其中获得量的优势。这是因为Medicare Advantage的大部分产品是HMO计划，保险公司在与区域性HMO谈判的时候，可以运用自身量的优势，进一步压低价格，以换取更低的保费，吸引更多的用户。而小保险公司很难有量的优势，无法获得更低的折扣，这对自身的盈利能力产生了冲击。

       以Clover Health为例来看，无论是议价能力、风控能力还是用户吸引力，小保险公司的发展都非常受限。

       作为一家新的小保险公司，Clover Health明显缺乏和服务方议价的能力。2016年，新泽西州东南部的医疗机构AtlantiCare表示不再接受Clover Health的保险会员。Clover Health之前和AtlantiCare一直在就服务价格进行谈判，但Clover Health拒绝接受AtlantiCare给出的价格。对于大医疗机构来说，损失Clover Health这样会员数量很低的小保险公司客户的影响很小，面对这样的小公司，医疗机构不愿意降价，因为本身就换不到太多的量。缺乏议价能力导致Clover Health这样由资本扶植出来的新保险公司在医疗网络上非常被动。

       Clover Health的会员增速低于预期。Clover Health曾经预期2017年底可以达到65000名保险会员，获得5亿美元保费。而实际情况是，根据最近的数据，2016年底公司有2万名保险会员，而截止2017年，只有28000名会员，增速明显无法达到预期。公司保费收入为2.67亿美元，亏损2200万美元，离其预期有较大距离。这背后提示的是，作为一家新型保险公司，虽然可以用低价以及灵活的保障范围来吸引一部分用户，但要大范围扩张，吸引更多用户购买，靠的仍然是能够保证优质的网络以及合理的价格，从Clover Health与医院的关系以及议价能力来说，是很难做到的。

       最后，最关键的一点是，Clover Health的大数据分析并没有帮助起节省费用，公司在Medicare Advantage业务上的理赔率是109%，公司持续亏损。2016年的亏损接近3500万美元。虽然公司声称可以通过对用户理赔数据分析出其风险系数，并根据风险高低进行干预，比如给风险高的会员打电话，督促其去进行复诊或必要的体检等。这些做法并没有直接带来可以量化的效果。

       面对Clover Health令人失望的数字，谷歌将眼光转向了擅于造势的Oscar Health。2018年，Oscar Health一举扭亏，但这样的扭亏不是基于其技术和商业模式，而是依靠最简单的上涨保费。

       有数据显示，2014-2017年，保险公司在保险交易所的损失超过150亿美元。但是，2017年以来的个险市场逐步企稳，其主要原因有两点：大型保险公司撤出市场和保费持续高涨。自从ACA在各州创设保险交易所之后，个险市场持续巨亏，这迫使美国五大保险公司都纷纷撤出这一市场，在很多州和下面的县（county）的保险交易所都只剩下一家保险公司还在提供相关个险产品，这些留在市场上的公司自动获取了诸多用户。根据CMS的公告，2018年只有141家保险公司继续留在保险交易所，而2017年这个数量是227。由于用户向少数保险产品集中，用户基数增大，这使得原来的逆选择风险降低了。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation，KFF)最新的一份报告显示，交易所个险的平均医疗赔付率已经从2015年的103%下降到医改启动前2013年的水平，为82%，2013年为84%。美国交易所个险的平均单个会员的毛利也从2015年的-9.21美元上升到2017年的78.52美元。

       第二，由于只剩下一家保险公司，保险产品的竞争压力大为缩小，这导致其价格上涨较为容易。自从2015年以来，随着竞争对手的减少，保险交易所的产品年均上涨幅度都在10-60%，普遍在20-30%左右，随着三年保费上涨完成之后，目前的个险产品价格已经比2015年上涨将近一倍。随着价格上涨，无论是核心的赔付率还是行政成本的占比都得到了有效的下降，最终带动了盈利。交易所个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元。