昨日，总理在全国医改电视电话会议上再次提出降低虚高药价。新医改十年来，药品价格虚高问题迟迟未能解决。专家认为，只有建立公立医院、社会化药房统一的医保支付标准，才能把处方药从医院药房剥离出来，允许处方外流，在公立医院和社会化药房的不同购药渠道之间形成竞争，才能有药品价格的合理形成机制。

       据新华社报道，2018年全国医改工作电视电话会议8月27日在京召开。李克强总理在批示中指出，要敢触动利益，敢啃“硬骨头”，持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，努力在降低虚高药价、深化公立医院改革、完善基本医保和分级诊疗制度、发展互联网+医疗健康等方面取得新突破，更有效缓解群众看病难看病贵问题。

       自新医改以来，降药价的相关政策每年都会提及，但收效甚微，甚至不少药品价格不降反升。在“两票制”政策的影响下，药企的营销费用大增，利润率随之大幅下滑。

       近日，药脉通梳理了174家上市药企半年报发现，其中33家的销售费用增加了至少。但在利润增长率上，有些上市药企却没有这么好看的数字。例如哈三联的利润增长速度却不及其销售费用增长速度的十分之一，大理药业在销售费用增长431%的情况下，利润却从去年同期的3117万元减至88万元。

       降药价继续为医改重点

       2009年新医改以来，在药品方面的改革一直未停歇。

       2009年1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新医改大幕拉开。

       新医改方案正式实施前曾向群众征求意见。最终，24.7%的意见是关于加强药品供应保障体系建设的，在各项意见中排名第三位。

       2009年12月22日，当时的医改领导小组便提出加快基本药物制度建设步伐，降低虚高的药价，让人民群众真正得到实惠。

       此后几乎每年的医改工作会议中，药品价格与其相应的政策措施必提，且不断采取新的措施解决以药养医、药价虚高等问题。

       在药品采购方面，2009年新医改提出“基本药物实行公开招标采购，统一配送”、“国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”，给地方操作留有空间。

       另一方面，新医改一直把取消加成作为破除以药养医的突破口。药品加成在新中国已经实行数十年，起初具有积极意义，后来却被医院滥用来逐利。

       2011年，所有政府办基层公立医疗机构取消药品加成，此后县级公立医院、公立医院综合改革试点城市相继取消药品加成，直到去年全面取消药品加成。但是，这一医改抓手并没有断绝药品招标、医院选药、医生开药这一链条上的种种利益输送关系。

       为了挤出药品价格中的水分，在省级招标采购、药品零差率、双信封制度、两票制都被实施和采取后，“都没能成功把虚高药价降下来。”中国社科院公共政策研究中心副主任王震向健康点表示，2009年以来的新医改其实主要就是“药改”。

       十年后的今天，《我不是药神》和原料药涨价引起的关于药品价格的舆论热潮表明，药品价格虚高的问题，仍没有被解决。

       药价到底有多么虚高

       王震认为，药品改革要依赖于医疗服务改革，尤其是公立医院综合改革。取消药品加成之后，仅仅取消了医疗机构“明的收入”，但医疗机构、临床医生仍然有很多的“暗的收入”，对药价虚高仍然有依赖。

       《财新周刊》今年3月报道，药品在医院销售的价格中，50%左右为真实价格，其余的则成为了部分医生和医院的灰色收入。而在两票制后，部分灰色收入的支付方从流通环节转移到了药企。

       最近，各家上市公司纷纷公布半年报。药脉通梳理的销售费用增长率的10家上市药企中，5家的销售费用超过营业收入的一半，3家的销售费用超过营业收入的三分之一。

       “本质上还是在以药养医”，上海一位二级市场投资机构研究员告诉健康点。企业销售费用上涨的背后，实质是上述利益链条中药企这一端的支付比例上升所致。

       透过下面一组数据，我们能更直观的观察到这一利益链条之深。

       据业内人士分析，华南某地级市，改革五年后的2016年，总收入25.93亿元，比改革前只增长了9.03亿元，但医务性收入却达到17.33亿元，净增加10.58亿元。这意味着不但把五年增长的9.03亿元全部变成医院的实际收入，还把改革前的总收入里面的药品耗材再挤出近2亿元变成了医院的实际收入。医生的处方权，决定了医院的“卖药”主体地位，医生必然成为医药代表攻关与打“回扣”战的重点对象。如果医院要从加成获得1元利润患者和基金就要花掉7.67元，医生要从回扣当中得到1元患者就要花掉4元左右。

       通过以上数据，可见药品价格中的水分有多少。但熟悉行业人士也表示，在讨论“虚高”药价时，不能盲目定价格基准，一定要掰细了，看哪些是合理的流通成本，哪些是要斩断的灰色、黑色利益链。

       专家建议：降药价“工具箱”有哪些招

       “现在（药企）利润已经被两票制压的很低了”，上述研究员告诉健康点。他认为，如果一味压价可能没有压缩流通渠道，“表面上是拿药企开刀，实际上动的还是医生的利益”。还可能导致企业走质量低的老路。

       一位接近国务院医改领导小组的专家告诉健康点，目前似乎除了国家医保局通过药品招标方式，似乎找不到其他更好的招来降低虚高药价。

       健康点曾报道，国家医保局或将在国家层面进行药品集中采购试点。只要能报出全国价，将能够换来各试点城市70%的市场份额。上述投资机构市场研究员也认为，集中采购是不错的办法，但仍然要观察其效果。

       王震认为，降低药价虚高，首先要定义什么是药品“合理价格”。然而，截至目前，我国尚未形成正常的药品价格形成机制。医保付给医生的是诊疗费用，医院再跟药品供应方谈判确定价格，才能实现真正意义上的“医药分开”。

       王震表示，只有建立公立医院、社会化药房统一的医保支付标准，才能把处方药从医院药房剥离出来，允许处方外流，在公立医院和社会化药房的不同购药渠道之间形成竞争，才能有药品价格的合理形成机制。

       此外，通过“互联网+医疗健康”的供给侧模式创新，绕开体制性、政策性障碍，实现电子处方外流、药品院外配送，才能真正挤掉药品的价格水分。王震认为，只有推动优质医疗资源通过互联网在不同区域间自由流动，才能倒逼公立医院改革深入推进。