四川省作为公立医院薪酬制度改革试点省，一举一动都引发业界关注。近日，四川省财政厅印发《财政厅 人社厅 省卫生计生委 省中医药管理局关于明确公立医院专用基金计提等管理事项的通知》（以下简称《通知》），对于公立医院人员经费占总支出的比例、管理经费比例、坏账、设备修缮基金、医疗风险基金等的比例都做出明确规定，率先迈出公立医院薪酬制度改革第一步。

        《通知》明确提出，根据《政府会计准则》和《人社部 财政部 国家卫计委 国家中医局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）等相关文件**，按照国家公立医院薪酬制度改革决策部署，为贯彻落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”等相关要求，结合该省实际，对公立医院人员经费管理、专用基金计提等事项作出相应规定。

        人员经费

        《通知》明确了公立医院人员经费预算管控办法，明确了人员经费的范围包括：基本工资，津贴补贴、奖金等绩效工资，社会保障缴费，住房公积金等。规定，省属公立医院人员经费占总支出的比例原则上不得超过45%（其中：专科医院原则上不得超过50%）。以市（州）为单位，甘孜、阿坝、凉山三州公立医院人员经费占总支出的总体比例原则上不得超过50%（其中：专科医院原则上不得超过55%）；其他市公立医院人员经费占总支出的总体比例原则上不得超过45%（其中：专科医院原则上不得超过50%）。

        管理经费

        《通知》要求，医院要严格控制管理费用支出，明确，管理经费占总支出的比例不得超过15%。对于提高医院结余提出了重点管控的方向，对医院提高管理效率提出了严峻挑战。

        坏账、设备修缮基金、医疗风险基金等

        《通知》规定医院当年业务收支结余待分配提取坏账准备、固定资产大型修缮基金、医疗风险基金。坏账准备年末累计余额不应超过年末应收账款和其他应收款科目余额总和的4%；固定资产大型修缮确认标准，单项达到50万元（含50万元）或达到固定资产原值的20%（含20%）；医院医疗风险基金年末累计余额不应超过当年医疗收入的3‰。

        《通知》界定了医院年终按业务收支结余待分配额提取60%事业基金、提取10%职工福利基金、提取30%奖励基金办法。同级人力资源社会保障、财政部门结合单位公益目标完成情况、绩效考核结果、奖励基金计提情况等，合理调整公立医院绩效工资总量。

        从《通知》文件可以看出，政府对公立医院预算管控开始越来越严，对工资总额的管理越来越规范。但是也存在几个焦点和难点问题，值得思考和探讨。

        第一，工资总额按照支出比例预算是否合理？

        工资总额按照支出比例确定，由于医院规模大小不一，新建扩建或没有大的改善，有的是政府投资，折旧不提取，有的是医院自筹资金，利息和折旧都要提取，工资总额按照支出比例预算确定，很难确保合理，需要具体情况具体分析。

        第二，政府财政补助标准如何界定？

        按照收支结余确定绩效工资总额，关键是财政补助影响收支结余水平，地方政府补助力度越大，相对来说，结余水平相应就多，反之，地方政府财政补助力度越小，医院结余水平有可能就少，甚至亏损。所以说按照收支结余确定绩效工资总额，需要有一个财政补助统一性标准，相对来说才合理公平。

        第三，没有结余工资总额怎么定？

        按照收支结余确定绩效工资总额，还有一个难点，就是医院管理不好，财政补助也很少，患者也不多，亏损严重，没有结余不让发绩效，人员不稳定，只有倒逼改制。

        第四，区域地理位置影响怎么处理？

        同样是公立医院，由于区域位置不同，患者的就医流向不同，导致医院的经济收益水平不相同，都按照一个标准设定值得思考。

        第五，医保支付政策因素咋协调？

        影响医院的收支结余水平，就是地方医保支付政策，医院医保总额预算多，相对来说收入较高，原来医保份额大的医院就沾光，后来发展的医院由于医保定额较小，影响医院收入增长，结余水平就受到影响，如何平衡医保支付政策对医院结余的影响也应该更加关注。

        第六，如何体现“两个允许”

        从《通知》文件看出，结余 60%提取事业基金，大部分作为积累，如何体现“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，如何调动医务人员的积极性？总之，政府从推动公立医院改革的角度出发，宏观管控是必须的。但是医院与其他事业单位有着本质的不同，如何寻求符合医疗行业特点的政策平衡，建立符合医疗行业特点的薪酬制度，需要与医院管理者及医务人员的良好互动。