单日补氯化钾 16g ：手把手教你诊治顽固性低钾

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来源：丁香医生

2018-11-14

低钾血症是临床上常见的电解质紊乱。多数低钾血症临床上比较容易发现，并可以很快纠正，但是肾性失钾大多隐匿且顽固。严重低钾血症可以致命，因此对于临床医师而言，如何正确、及时地诊断低钾血症是一个非常重要的问题。

　　下面我们通过一则病例来学习一下低钾血症的诊治。

　　顽固性低钾患者

　　1. 简要病史：患者男，17 岁，反复四肢乏力 1 年余。

　　患者 1 年余前体力活后次日出现四肢乏力，行走明显、抬脚费力、易被绊倒，双上肢抬起、洗脸费力，伴四肢肌肉疼痛，无麻木感，休息数天后可逐渐缓解，做体力活后反复出现，近来每月发作 3～4 次，不做体力活时一般每月发作 1 次，期间未诊治，今来我院神经科门诊查血钾 2.7 mmol/L，拟?低钾血症?收住神经内科。

　　病程中无发热、咳喘，无怕热、多汗、心悸、消瘦，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无意识障碍、呼吸困难，无晨轻暮重、睁眼无力，无饮水呛咳、吞咽困难，时有手部搐搦，饮食、睡眠可，平素喜饮水，夜尿 2～3 次 / 天，大便无异常。

　　既往史及个人史：无特殊。家族史：患者为幼时抱养，故家族史不详。

　　体格检查：BP 120/80 mmHg，身高 166.5 cm，体重 64 kg，BMI 23.1 kg/㎡，发育正常，**可，步入病房，口唇无紫绀，无龋齿，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率 62 次 / 分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力 5 级，膝腱反射±，双侧病理征 -。

　　2. 血电解质检查结果：

　　K 2.7 mmol/L↓（3.5～5.5），

　　Na 140.3 mmol/L，

　　Cl 95.3 mmol/L↓（96～108），

　　Ca 2.42 mmol/L，P 0.97 mmol/L，

　　Mg 0.5 mmol/L↓（0.7～1.1）。

　　予积极补钾仍顽固性低钾，请内分泌科会诊。

　　导致低钾的 3 大原因

　　低钾血症是内分泌科常见病，涉及疾病众多，按照钾离子的来源与去路归纳起来可分为下列 3 大类发病因素：摄入不足、排出增加、体内分布异常。

　　1. 钾的摄入不足：①禁食或厌食；②偏食。

　　2. 钾的排出增加：

　　①消化液的丢失：腹泻、严重长期呕吐及长期胃肠引流术；

　　②肾性失钾：a. 利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米等；b. 肾脏疾病：急性肾衰多尿期、尿路梗阻解除后、肾小管酸中毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、失盐性肾病、Fanconi 综合征；c. 潴钠排钾效应（高血压伴低血钾）：原醛、库欣综合征、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、肾素瘤、嗜铬细胞瘤、Liddle 综合征、CAH、AME、应用甘草类物质；d.Bartter 综合征和 Gitelman 综合征；e. 抗生素问题：大剂量青霉素钠盐、大量羧基苄青霉素、庆大霉素、双性霉素 B、多粘霉素 B、庐山霉素、四环素等；f.DKA；g. 急性白血病。

　　③皮肤丢钾：大量出汗、烧伤。

　　3. 钾在体内分布异常：①细胞外液稀释：心衰、肾性浮肿、输液过多；②胰岛素作用；③碱中毒；④周麻（包括家族性、甲亢、药物性）；⑤棉籽油中毒；⑥钡剂中毒。

　　本例患者会诊后考虑?Gitelman 综合征?转入内分泌科。诊断是如何明确的？治疗应该注意哪些？一起往下看。

　　低血钾症诊治流程

　　1. 完善相关检查，明确诊断

　　转科后继续完善辅助检查，包括动脉血气分析，24h 尿电解质，卧位肾素，醛固酮，糖耐量，心电图、双肾及肾上腺影像学检查。

　　（1）血、尿电解质及动脉血气分析检查结果提示：低血钾、高尿钾、低氯性代谢性碱中毒、低血镁、低尿钙。

　　注：住院日期：01-15 至 01-23。正常参考范围：尿氯 170～255 mmol/24 h；尿钙 2.7～7.5 mmol/24 h；尿镁 3.0～4.5 mmol/24 h。（1-19，24 h 尿量 2650 ml；1-20，24 h 尿量 2850 ml）

　　动脉血气分析示 PH 7.473↑，CO2 分压 43.8 mmHg，实际碳酸根 31.4 mmol/L↑，碱剩余 6.9 mmol/L↑；HbA1c 4.82%。

　　（2） RAAS 系统评价提示：RAAS 激活

　　（3）简易糖耐量结果提示：胰岛素抵抗

　　（4）其他：心电图示窦性心律，未见明显 U 波；超声示双肾、肾上腺、肾血管未见明显异常；肾上腺 CT 平扫未见异常