此前，动脉网对健康险创新赛道进行了系统剖析。在《万字长文解读健康险创新赛道，独角兽将从这几个方向涌现》文章中，我们盘点了创新型健康险公司、互联网保险渠道/平台、第三方服务、医保支付创新公司等，归纳了健康险业务创新的大致轮廓。

       为进一步“读懂”健康险创新赛道，我们还将继续深入解读各个细分领域的具体情况。本篇文章聚焦于健康险第三方服务（TPA），将从TPA传统业务模式、创新路径演进、对健康险发展促进作用等角度论述。

       为何细分方向解读第一篇选择在TPA领域，有以下原因：其一是健康险TPA业务相对成熟，有成熟的产品/服务模式及公司案例；其二是健康险TPA尚处于不断发展之中，无论是业务内涵还是商业模式都有新的内容可讲；其三是随着健康险规模做大，TPA将首先分享红利，这对于创投人群而言，有布局方向指导意义。

       按照我们的习惯，全文内容概览如下：

TPA业务概要，健康险公司外包的“脏活”、“累活”；

TPA头部企业盘点，MSH、商保通等如何发展；

保险+服务协同，从费用报销型向管理式医疗迈进；

从TPA到全流程创新，分食健康险万亿蓝海市场红利。

TPA业务概要，健康险公司外包的“脏活”、“累活”

       按照通用定义，健康险第三方服务公司一般称为TPA，是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的简称，指医疗保险第三方管理公司。是医疗保险行业内，向健康险公司、或者经营医疗保险特别是医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。

       北京金融街保险经纪股份有限公司总经理顾兵在保险行业有三十多年经验，他告诉动脉网，传统TPA实际上做的是健康保险公司外包出来的“脏活”、“累活”，主要职能包括贴票报销，数据治理，控费管理以及在保额允许的范围内向保险公司提供治疗建议方案和赔付建议方案服务等。

       传统健康险运营过程中，存在信息不对称、专业化程度低、赔付率高、盈利能力低等问题。TPA以独立的身份参与到健康险运营当中，能够有效地解决这些问题。对健康险公司而言，TPA帮助其进行投保、核保、理赔过程中的信息搜集和处理工作，提高风险管控能力；对被保险人而言，TPA帮助其更好地理解保险条款和权利义务，真实客观地填写投保核赔资料，减少虚报、瞒报、骗保等情况的发生。

       顾兵指出，因为TPA的客户是保险公司、大型商业公司而不是普通投保人，所以TPA的利益倾向是保险公司，目的是提高保险公司的运营效率、降低成本。医疗服务的优化虽然能够提升被保险人的就医体验，但是需要额外的成本，在保险产品同质化、价格战的情况下，医疗服务网络的构建，高端医疗服务和健康管理服务，更像是锦上添花，需要被保险人养成为优质服务付费的意识。

       在TPA公司分类上，明德（Milliman）精算咨询公司合伙人兼精算顾问蒋冠军对动脉网表示，可以按照服务对象对TPA公司进行分类，主要有三种类型：服务于支付方（医保、商保、个人），服务于医疗服务提供方以及提升个人就医体验的TPA。

       目前TPA公司多是服务于支付方，因为其能直接进行支付，有完整的盈利模式。主要业务方面，还是包括产品开发、风险管控、医疗服务网络、理赔赋能、患者服务、慢病管理等，例如针对糖尿病患者开发保险产品，诊断病历的电子化、处方识别，患者需求方面则是导医、预约、咨询等。

       “针对不同群体进行分流，提供不同的产品，比如糖尿病带病保险，并发症手术险；慢性病管理、药物依从性等方面也是TPA公司的业务，这方面国外的公司做得较好，比如美国TPA公司发现很多患者因为交通问题不能按时完成治疗计划，还会安排交通服务，国内公司目前则没有做到这么细致。”蒋冠军表示。

       国内TPA业务还停留在较为初级阶段，与健康险行业本身规模较小不无关系，世卫组织数据显示，目前中国医疗费用支出结构中医保支出占比超过60%，个人自付比例在35%左右，商业保险覆盖的医疗支出占比不到5%。虽然健康险市场规模近年发展迅速，但是相比覆盖95%以上人口的医保网络，无论是行业规模还是话语权都有很大的提升空间。

       “总体而言，国内的健康险TPA业务发展得不是特别好，相较于美国成熟市场还有一定的差距。美国的大型商业健康险公司都有专门做医疗管理的团队，可以理解为内部的TPA，外部的TPA也发展地很好，既相互独立，又可以融合在一起。从产品创新、主动健康管理等角度看，国内TPA还有进步空间。”璞信健康科技公司执行合伙人王广英也表示。

       TPA头部企业盘点，MSH、商保通等如何发展

       前述我们提到，TPA服务公司的出现源于健康险行业的“痛点”。首先，目前主导国内健康险业务的多为寿险公司，在险种上又以重疾险占比较大，医疗险虽然发展较快，但相对规模较小，所以医疗险团队在保险公司内部话语权比较小。

       在这样的情况下，寿险公司在内部分配资源方面有所侧重，不会大规模配置医疗运营团队，无法专业化运营。其次，由于健康险占总体社会医疗卫生支出还比较小，对医疗机构缺乏掌控能力，导致商保公司无法建立起优质的医疗服务网络，以及进行有效地医疗费用控制和干预。

       这就为第三方服务公司的出现和发展提供了土壤，第三方服务公司对于健康险公司的意义就是业务分拆和外包，比如最基础部分的IT系统规划与实施，保险产品设计阶段的市场调研、数据支持，产品和渠道管理，客户关系维护；核保、核赔两核业务，医疗服务网络的搭建，快赔直赔体系建立；以及日常健康咨询需求应答、健康管理等。

       在健康险TPA这个领域，国内公司基本上都是2012年之后发展起来的，这与健康险行业整体规模变化不无关系。据银保监会数据，2012年国内健康险业务原保险保费收入仅为862.77亿元，从2013年到2018年，健康险市场年复合增长率（CAGR）达到35.95%。2018年健康险业务原保险保费收入5448.13亿元，同比增长24.12%，健康险业务赔款和给付1744.34亿元，同比增长34.72%。只有在一个快速扩大的市场，才会出现大规模创新的机会。

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