医改、医保一直是历年政府工作报告中都会提及的话题，2019年政府工作报告在医改、医保方面又释放了诸多政策红利。对比今年和往年的报告，尤其是今年和去年的对比，可以发现在医改和医保领域，有一些一直延续的政策，也有一些创新的新提法和新方向。

       不变的是对医保制度的坚守和完善

       梳理这些年政府工作报告，可以看到医保保障功能不断强化。如在保障水平方面，每年都会在政府工作报告中明确指出对当年城乡居民医保补助水平的提高标准，财政补助的增加已经成为城乡居民医保基金固定增长的来源。今年将在2018年490元的基础上再增加30元。在服务质量方面，逐步推进异地就医住院费用直接结算、强化基层服务能力方便居民就近获取医疗服务等一直是多年不变的工作要点。

       变的是增加的新任务和新重点

       在不变的目标之下，从今年政府工作报告中也可以看到一些具体工作重点的调整与变化：

       首先，保障的重点更加明确。既强调对癌症的防治，也突出慢性病防治，同时也提出“将新增基本公共卫生服务财政补助经费全部用于村和社区，务必让基层群众受益”。这些说法归结起来就是“防大病、防慢病、强基层”。当前，以癌症为代表的大病是主要的疾病死亡因素和高额医疗费用支出项目；而以慢性病为主的疾病谱则是日常困扰国民健康的主要问题，聚焦于癌症、慢性病和基层，也就是抓住健康服务的关键领域。

       其次，保障程度进一步提高。今年在提高筹资补助水平的同时，又进一步提高待遇水平。包括提高大病报销比例、扩充支付范围。在扩充支付范围中既包括去年工作成效中的“17种抗癌药大幅降价并纳入国家医保目录”，国家医保局局长在“部长通道”上也提到“今年要开展新一轮医保药品目录调整工作，将更多救命救急的好药纳入医保”；同时还包括“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”，这可能是开展慢性病、常见病等门诊统筹的政策信号。

       再次，异地就医直接结算将逐步实现全覆盖。在近几年持续关注的异地就医直接结算方面，今年政府工作报告提出“尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人”，这预示着异地就医直接结算将从之前的扩大结算范围、分人群、分医疗机构逐步纳入，到实现全覆盖。真正提高医保的便捷性与流动性，进一步便利流动人口的就医。

       最后，突出了健康安全的重点关注对象。“药品**攸关生命安全，必须强化全程监管，对违法者要严惩不贷，对失职渎职者要严肃查办，坚决守住人民群众生命健康的防线”。**作为公共卫生的重要项目，是国民健康的第一道防线，对**监管发力，也就是将维护健康的端口前移，以防范疾病风险为抓手，降低生命健康隐患，减少疾病发生概率。

       此外，我们在看到政策红利释放的同时，也需要注意这一过程中可能出现的一些问题与风险：

       首先，虽然报告提到了“降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%”，但需要注意的是目前我们所说的报销比例还是政策范围内的报销比例，而在大病保险的费用范围中，对患者产生重大影响、甚至造成因病致贫返贫的恰恰是那些没有纳入医保范围的“政策范围外”的医疗服务和药品项目。因此，在提高报销比例之外，如何协调政策内外的差异，进一步提升实际报销比，使大病保险真正地落地落实，从而降低城乡居民大额医疗支出负担，防治因病致贫、因病返贫则是今后需要考虑的问题。

       第二，从政府工作报告看，今后医保发展的方向将是既通过提高大病保险筹资和报销比例防控大病造成个人医疗费用负担太重而导致“因病致贫和返贫”，也要着眼于通过扩大医保支付范围将“小病”如高血压、糖尿病等纳入医保报销。这显然对医保制度管理和基金安全带来挑战，需要对现有制度的调整来积极应对。

       第三，明确“强基层”的发展方向之后，如何在基层留住“人”，也就是使医护人员愿意在基层工作，使患者愿意在基层就诊仍是个难题。提高对基层的宏观投入可以直接优化基层医疗机构的硬件设施，但医疗行为归根结底是依靠人来实现的，如何培养医护人员、激励医护人员、留住医护人员，提高城乡居民对基层医疗机构的信任，是提高基层医疗机构服务能力不可或缺的手段。

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