在没有更多信息披露出来之前，我只能说，这可能是起操作不规范导致的事故。

       很令业内人士痛心疾首的一件事，2019年04月15日齐鲁天和惠世制药有限公司发生事故，10死12伤。起因是电焊火花引燃低温传热介质，产生烟雾，导致人员窒息。

       看到这个消息，我第一反应是，到底什么物质燃烧引起了烟雾？根据一份文献，对常见的一些低温传热介质做了梳理归纳。因为是冻干车间，所以适用温度范围是符合的。

       还提到了一个关键点——“电焊火花”，电焊过程能产生5000℃以上的高温，以上物质都无法避免的会产生冒烟现象，有些还会剧烈燃烧。这些有机物质燃烧过程都会消耗大量的氧气，当浓烟和缺氧同时存在，又是一个受限空间（地下室），人员是难以逃离的。

       但和众多行业大咖探讨后，觉得追究这个低温传热介质的意义已然不大。因为从行业规范上讲，如果整个过程都是合规的，那么这次事故是难以发生的。

       首先，根据GB30871－2014《化学品生产单位特殊作业安全规范》，及HG23011—1999 《厂区动火作业安全规程》，涉及到动火操作的，需要进行动火分析。

       这是一个检测着火风险的测试，比如说事先已经对管道内容物进行处理，现在测试后，需要在30分钟内进行动火操作。大概率推测，这个操作应该是疏忽了，或者做的有缺陷。

       其次，要对动火现场进行通风确认。

       要保证切割或者其他操作中产生的烟雾，或者泄露的气体能够外排。本次事件中，属于地下室，受限空间，排风肯定有难度。需要安装设备进行强制通风，如果安装了通风设备，那么肯定不会聚集烟雾，而导致“当场窒息死亡”。另外“12名救援人员受呛伤”，足以判定这个作业区域通风状况是不达标的。

       第三，受限空间作业，要有专人在外监控。

       本次事件从开始有人倒下到所有人窒息，中间会有一个求救时间差。如果外面有专人监控，随时掌握作业区动态，那就可以把伤害降低到最小。但很遗憾，这点并没有做到。

       事件充分暴漏了以下问题：

       一，很多企业对安全人员的要求太过于走过场。至少本次事件中没人识别受限空间作业的危险性。

       二，没意识到一线工程人员的专业性需求。专业人做专业事，不能想当然的把一些工程事项当成粗活来处理对待。

       三，老企业容易有历史遗留问题。本次事件中的冻干车间地下室，大概率是个老车间。企业为了物尽其用，对其改造，但往往是越投钱越多，不见成效。

       四，一些应有程序只是流于形式。我想企业肯定对于一些操作都有明确的规定，不然消防和安监那一关过不去。但有了程序，不走程序就是另外一回事了。

       如果步步操作按照法规、条款来实行，肯定会比较费时，比较占用人力，但可以保证安全。安全操作可能无法带来高效运作，但只有安全实施到位，才能保证运作可以长久进行，共勉。

       参考文献：

       [1].《各种载冷剂的技术经济性比较》

       [2]. 施工电焊火灾故障树分析及对策研究》

       [3]. GB30871 － 2014《化学品生产单位特殊作业安全规范》

       [4]. AQ 3028-2008《化学品生产单位受限空间作业安全规范》

       [5]. HG23011—1999 厂区动火作业安全规程

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