医疗体系改革中的宏观约束及其趋势

https://www.cphi.cn 2019-05-20 11:09 来源：村夫日记

从主要发达国家对医疗体系的改革经验来看，一般会采取从宏观的约束到微观市场的全方位改革，某些国家会特意强调调整患者这一需求方的支付政策，但对需求方的调整不一定对整个体系有利。从过去10年实施的改革来看，中国政策制定者的改革策略也总体上遵循了这些路径。

首先，从宏观约束来看，中国对医院实施总额预付制度有着较为成熟的路径，但总体较为粗放。而且由于是公立医院不做成本考核，总额年年超支，难以进行真正的精细化管控，需要辅之以其他手段来进行管理。但过于微观的预算管理需要因地区而异，部分国家和地区实施的对部分专科和医生就诊量进行预算管理是各有利弊的。因此，建立一整套多元支付体系将是未来有效控费的主要手段。

在供给约束上，中国主要是集中在对医院评级的严格管理上，这与大部分国家控制医生数量和医院数量是有差别的。无论是加拿大、美国还是英国，都是严格控制医生或医院的数量来控制供给，从而约束了供给增加可能引发的诱导就医行为。但是，这样做的弊端也很明显，供给减少导致医疗服务的可及性下降，从而引发排队等待，并加大了供方的话语权，在市场化的国家如美国引发了医疗服务价格的快速上涨，而在全民医保国家如英国引发了医疗服务可及性的挑战。

中国对医院评级的管理约束导致高级别医院始终控制在一个较低的比例，形成人为的供给约束。但是，由于患者对医疗质量的追求，高级别医院设置给患者的明确信号是质量更高，从而引发更多的用户前往高级别医院就诊。因此，中国医疗服务的可及性表面看来极高，但由于患者更信赖高级别医院，从而造成了高级别医院的拥堵。同时，由于对医生设置职称考核体系，高级别医生的供给也人为形成短缺，而患者在对医疗质量的追求过程中形成了高级别医院的高级别医生的合理需求，在供给短缺的情况下造成了看病难的问题。

由于中国是全民医保并对医疗服务价格实施全面管制，中国市场的供给约束只是加强了高级别医院和高级别医生的话语权，引发了他们的稀缺，从而推动了类似特需和VIP等高收费服务的产生，造成了看病贵的问题。因此，供方诱导消费主要集中在高级别医院也就水到渠成。为了满足需求，大医院持续扩张，就形成了中国特有的巨无霸医院。

因此，对供方的约束虽然在高级别机构数量和高年资医生数量上确实是有效的，但导致医院单体的无限制扩张。为了解决需求增长和有效供给的不足，监管当局采取了医联体模式，希望优势机构带动弱势机构，从而平均分配医疗资源。但这样的约束模式会产生地区性的垄断，引发新问题。

当然，医疗设备等技术产品的管制也是中国供给约束所经常使用的手段，这导致需求进一步向具备高技术设备的高级别医院集中。虽然对医疗设备的投放进行了明确的限制，但随着医联体的扩张，高等级医院通过医联体可以轻易规避这类限制。

从价格管制来看，医生工资和药价都进行了严格的价格管制，但医生的以药养医和对仿制药的扶植策略长期不明晰，整体的约束策略并不成功。随着向按人头付费和按病种付费等复合支付体系的演变，价格管制的理念和工具都将出现较大的变化。

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