从经济学角度看，药品与一般消费品有所区别。商品（药物）的需求者（患者），由于不具备专业医学知识，其购买决策往往由医生代理。也就是我们通常所说的，医生具有处方权。购买者和决策者的分离，可能会导致二者的矛盾：患者有“头疼医头，脚疼医脚”的倾向；医生则既要讲究对症下药，又要有“上医治未病”的洞察。

       本文使用中国医疗保险研究会2017年CHIRA数据库的门诊抽样数据，通过网络分析方法，与读者一同探讨当前门诊用药情况中反映出的一些问题。

       药品网络的构建

       网络分析方法对一些读者来讲也许有些陌生，因此在必要时，笔者会用人际关系网络作为例子，帮助读者进行理解。

       考虑用绘图的方式描绘一群人之间的血缘关系（好友或同事关系），我们可以将每一个人用点来表示；如果两个人有血缘关系（好友或同事关系），我们就在代表这两个人的节点间连一条线，代表这种关系。代表人的点和代表关系的线构成一个人际关系网络。

       类似的，我们用点代表药品（确切地讲，标准ATC编码）。如果某位患者在一次就诊中，被同时开具了A、B两种药品，那么我们将代表药品A与药品B的点用线连接。基于此，我们就构建了一个药品关系网络，如图1所示。图中红色的点是西药，蓝色的点是中成药。与血缘关系网络做对比，两个网络中节点含义不同——人和药；连线含义不同——人的血缘关系和药品在就诊中被同时开具过；但本质上，主体和关系都被描绘成了点与线构成的网络形式。

       如上文所述，医生具有处方权是药品领域最显著的特性。与加总数据的分析相比，能够追溯医生的处方逻辑是网络分析方法的优势。试想如下情形，药品A在治疗某种疾病的过程中起主要治疗作用，药品B、C都是辅助用药。由于某种原因，药品B最常与药品A配合使用，其使用频率甚至与A接近。那么从加总数据看，很容易认为药品B与药品A功能近似；但用网络的分析方法，可以看出药品B与药品C功能近似，与药品A有所区别（图形上，药品A、B、C呈星状，药品A居于中心，散发出两条边分别连接药品B与药品C）。类似的，当某些药品被作为治疗并发症或减缓药品副作用时，网络分析方法也不会错误地认为医生开具了病理差异极大的两种无关药物。

       笔者在此虽未对方法细节展开详述，但仍需强调几点以免引起误读：

       第一，葡萄糖水、生理盐水，以及没有ATC编码的中草药数据被剔除；

       第二，为排除偶然性事件，当两类药品共同被开具40次以上时（样本值的5%），我们才认为两类药品间存在关系。

       药品网络的区域划分

       从药品网络分析门诊用药情况的第一步是将药品按治疗病种划分，以便于我们分类讨论每类疾病的用药情况。以血缘关系网络做类比，我们希望将人群分成不同团体——团体内人群间有血缘关系的可能远高于不同团体间。在魏晋时期这种团体划分结果，可能是士族和庶族（士族和庶族间几乎不通婚）；在印度则可能是以种姓为代表的家族团体。

       类似地，从处方逻辑看，药品分类应当保证以下两个原则。第一，几种药物如果经常被同时开具，它们应当同是治疗同类疾病的；换言之，同类药品间的关系应当相对稠密。第二，治疗不同疾病的药物，被同时开具的可能性应该较小；换言之，不同类药品间的关系数应该非常少。

       图1展示了计算机根据以上原则（确切地讲，模块度最小化原则）的药品分类的结果，3大类药品分别以黄、蓝、绿色线框标注。表1中列出了每大类药品中的三个代表性药物（有较高“必备指数”的药物，“必备指数”定义详见下文）。从结果看，依照处方逻辑对药品进行分类的结果与日常经验相符:以维生素、肠胃病药为代表的家庭常备药品——黄色区域；以治疗心脑血管疾病为代表的慢病管理药品——蓝色区域；以治疗呼吸道、支气管疾病为代表的消炎抗菌药品——绿色区域。

       表1 各区域的代表性药物

       有了药品的病种划分，我们可以分析处方逻辑下，也即医生受药效、患者的病情及医保状况、医院库存、医药销售团队等多种因素的影响下，门诊药物的使用情况。

       如果某种药品在其所属区域内有非常多的链接，这表明虽然治疗这类疾病的药品组合众多，但该药品几乎存在于每种治疗搭配中，是不可或缺的，我们称之为必备药品。直观上，这类药品像是网络局部的一个中心，散发出大量的链接。我们用“必备指数”（确切地讲，网络分析方法中的度中心性）衡量药品的必备程度。

       如果某种药品与其它区域的药品间存在大量链接，这表明该药品广泛参与到多种不同大类的疾病治疗中，我们称之为泛用药品。直观上，这类药品会偏向整个药品网络的中心，贴近划分药品区域线框的内侧边缘。我们用“泛用指数”（确切地讲，网络分析方法中的中介中心性）衡量药品的泛用倾向。

       在此不便展示每种药品的“必备指数”与“泛用指数”，各区域中有较高“必备指数”或“泛用指数”的药物ATC编码已被作者标注在图1中。读者也可以按照上文提及的法则，自行甄别图1中的必备药与泛用药。

       门诊用药现状分析

       表2和表3展示了各大类药品的核心中（网络中核的概念在网络分析方法中有严格定义，在此不予详述；直观上是去除掉边缘上链接数目非常少的点），西药与中成药的平均“必备指数”与“泛用指数”。

       表2平均“必备指数”

       表3 平均“泛用指数”

       回忆上文提及，“必备指数”越高，则药品越可能在治疗某类疾病中起主要治疗作用；“泛用指数”越高，则药品越可能参与到多种不同疾病的治疗当中。从表2和表3中，我们能够得一些值得探讨的结果。

       首先，西药的“必备指数”高于中成药。这说明西药是作为治疗各种常见疾病的首选，中成药更多以辅助药物参与治疗。

       其次，抗生素类药品有被滥用的现象。如上文所述，常备药物中的代表性药物是维生素和营养类药品，其本身就具有极强的泛用性，原则上应当是“泛用指数”的上限。表2和表3中可以看到，急症类西药（以头孢类药品为代表）的“泛用指数”略高于常备药物，至少部分说明抗生素药品有泛用的趋势。

       这两个现象共同说明，当前快节奏的生活环境加大了患者对快速去表症的诉求——退烧、消炎等，与中医调和阴阳、固本培元的理念愈发矛盾。如何发挥中药在副作用、耐药性方面优势的同时，迎合患者快节奏的生活需求，是中药面临的一大挑战。

       最后，值得关注的是，慢病管理类的中成药“泛用指数”远高于各类药物。一种可能的解释是，源远流长的中医体系在慢病管理中有独到之处，且在调理过程中对其它疾病也有不错疗效，能起到有病治病，无病预防的效果。

       另一种可能得解释是，药品厂商通过一些途径影响了医生的处方权。一个相关的事实是27家上市医药生物企业收到年报事后审核问询函。其中销售费用增长的合理性，特别是销售费用增幅与营收或产品销量情况存在较大差异是被问询的核心问题。从A股医药工业板块293家企业的公开数据中，可以发现原料药企业销售费用占比比较低，制剂类的占比比较高，中药类普遍远高于化药类，甚至有多家企业的销售费用占营收比超过50%。

       结语

       文中通过网络分析方法，与读者共同概览了当前门诊用药的现状。期望各位读者不要被生活所累，盲目滥用抗生素药物；也期望有更多研发型的中药企业出现，依靠市场力量在必备药物中占领一席之地。