7月1日起，浙江省将基层医疗机构的采购权、支付权全部收回到县域医共体，由医共体牵头单位来统一管理。6月25日，该省发布通知，部署了县域医共体的药品、耗材统一采购与支付工作。

       笔者最近和几个传统做第三终端的厂家负责人沟通发现，大家普遍感觉第三终端市场“越来越难做”，主要原因是很多做等级医院的厂家渠道下沉，开发第三终端。

       等级医院厂家有产品优势、学术推广优势以及资金实力优势。笔者朋友圈里，很多做第三终端的代表，日常发布的产品广告也在更新，从以前传统的第三终端厂家品种到临床品种，甚至外企品种。

       事实上，第三终端特别是基层医疗终端正在悄然发生巨大变化，这个变化主要的推力来自两个非常重磅的政策：一是各省新版685基药陆续落地，另一个就是5月15日卫健委下达《关于推进紧密型县域医疗共同体的通知》，要建设500家紧密型县域共同体。在这两个政策的综合作用下，县域市场还是那个市场，但操作方法已经不同了。

       1、基药进等级医院“窗口期”

       县域公立医疗市场变化首先体现在县域等级医院用药目录改变。国家685基本药物的江湖地位显著提高，二级医院和三级医院也有明确的占比，并且纳入二级、三级医院的考核之中。国家685基本药物目录品种在国家各级公立医疗机构也迎来了发展的春天。

       等级医院不缺品种，特别是在“药占比”政策的影响下，还在往外踢品种，公立等级医院进一个品种很难，难于上青天。就县域等级医院来说，在“药占比”影响下，中成药月处方量整体不能超过200盒，多年不开一次药事会是普遍现象，哪个品种销量进入前十名重点监控，因此不少厂家和代理商无奈寻求院外销售渠道。公立医院改革途径给基本药物进入等级医院带来了巨大的机会。

       由此带来的是，县域等级医院开发方式转变。“4+7”国家集采第二批目录即将出台，国家明确表示要全国推广；国家版辅助用药目录已经发布，整个公立等级医院的改革路径就是“腾空间、调结构、保衔接”。

       空间怎么腾？腾的就是“4+7”集采降下来的空间和踢出去的辅助用药空间。这个空间谁来填补？国家685基本药物目录当仁不让。现在开发县域公立等级医院，只要是685基药，统统开绿灯。685基本药物目录品种迎来了历史上开发公立等级医院代价最小的“窗口期”，这个窗口期只有三五个月，错过将后悔莫及。

       2、基层医疗机构用药“洗牌”

       与此同时，县域基层用药目录改变。在685基药落地之前，各省执行的基层用药目录比较复杂，综合来说，由以下几个目录组成，即国家520基本药物目录+各省省级增补基药目录+部分县级基药增补目录+低价药目录+慢病用药目录+部分医联体目录。

       685文件落地之后，主要基层医疗机构用药目录发生了变化，从河南、四川、江西等省份的落地文件来看，主要基层用药目录为国家685基本药物目录+医共体非基药占比目录，其他目录统统废除。也就是说，非685基药产品想要开发进基层医疗机构，必须拿下当地医共体的带头医院，品种要求进入两个目录，一是医保目录，二是县级公立医院采购目录。只有进入了这两个目录，才有在基层医疗机构销售的机会，这就提高了县级畅销非基药品种在基层用药的可及性。

       因此，县域基层医疗机构开发方式发生转变。从国家释放的打造500家县级紧密型共同体来看，基层医疗机构用药也进入了新一轮“洗牌期”。按照目前的政策导向，医共体牵头的县级等级医院成了处方药推广的主战场。

       685基药目录要求二级医院占比在50%左右，大部分县中心、县人民、县中医都是二级医院。如果你的品种是685基药，医共体牵头医院就比较好进。非685基药如果想要开发基层医院，那么根据各地县乡村一体化的政策，首先要拿下县级医共体牵头医院。由此可见，县级医共体牵头医院成为承上启下的“枢纽医院”，地位相当重要。

       3、提前占领基层市场

       广大基层市场为很多“4+7”国家集采降价品种、列入国家辅助用药目录品种提供了广阔的新天地。这也是很多在县级医疗机构有直营队伍的厂家这两年不断招兵买马，不惜代价开发基层医疗机构的根本原因。很多早早布局的跨国公司，在等级医院“药占比”限制如此严格的情况下，2018年在中国等级医疗机构销售业务逆势增长十几个百分点，就是因为基层医疗机构做了突出的贡献。

       随着各省新版685基药政策落地，在县域公立医疗市场大洗牌的风口下，厂家要抓住这个转瞬即逝的机会，抓紧时间转型，笔者有几个建议：

       1.新版685基药中标的厂家，抓紧时间，不惜一切代价开发县域等级医院和基层医疗机构。毕竟在政策调整期开发医院代价比较小，等同类品种都把医院开发完了，就没什么机会了。

       2.在县域等级医院有开发队伍的厂家，有非685基药品种在县级等级医院，特别是医共体牵头的县域等级医院卖得还不错，抓紧时间在紧密型医共体政策引导下，开发基层医疗机构。

       3.以上两个条件都不符合的厂家，也有开发县级公立医疗机构的计划，可做好处方外延，以院外DTP药房为载体，做好“泛DTP+控销”的模式，也许能在县域公立医疗市场占有一席之地。