据非官方消息透露，第二轮国家集采有可能将不再采取N+1的方式开展，有较大的可能会采取国家集中谈判议价的方式。至于如何开展，请业内同仁拭目以待。

       作为三医联动的重要一环，药品供应保障链条将来越强化“临床合理规范使用”，作为过渡，现在强调的“药占比”控制将逐渐向“用药指南、临床路径”的精准化趋势演变，因此，药品价格的变化与调整同样也处于一个“把握全局、抓住关键、谋定后动”的悄然转变时期。2019年上半年，多元化的药品采购“于无声处听惊雷”，采购方式差异化、动态调整频密化、带量采购规范化，看似没有“雷霆之击”，只有“温柔一刀”的做法，让众多药企困惑不解，笔者简要分享自身对现阶段过渡期药品采购的粗陋看法。

       关键字一：严

       近期，湖南、广西等地药品集采陆续从各种渠道下发通知或征求意见稿。在全国医药工业增速并不乐观的大背景下，在重点监控药品目录出台、国家医保目录正在调整的大背景下，药品集中招标采购无疑将更加趋“严”。随着国家医保局去年的成立，各省级医保局目前已经基本上陆续组建完毕，职能统一的前提下，医保局将逐渐消除各职能部门的壁垒，决策和执行更高效，在下一步药品准入采购的管理环节无疑会更加严格。

       新一轮各地的的药品集采目前来看呈现几个态势：

       紧跟步伐型：全省跟进或选择性跟进4+7

       独辟蹊径型：独自创新采购方式（例如广西全区GPO、湖南5类采购）；

       稳扎稳打型：全省开展价格省际联动（浙江、广东、安徽、广西等地）；

       按兵不动型：继续坚持原有采购方式不变，但做好新招标准备（甘肃、湖北、福建、黑龙江等地）；

       不再招标型：重庆（已经不是招标模式）、河北（以医院采购为主、多年无省标动向）。

       关键字二：碎

       从2015年安徽16+1开始至今，全国各省集中采购已经从“统一”向“碎片+多元”的趋势演进。7号文及70号文正式公布后，各省招标都普遍转换思路，由原来的省级中标转换为省级入围，由省级中选变为地市甚至县、医院议价。最关键的拐点是2017年2月9日国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号），13号文明确提出：“完善药品采购机制。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”而允许医院联合带量、带预算采购，相当于赋予了各地医疗机构可以顺理成章地进行药品采购自主议价。新形势下的碎片化呈现的特点则是：

       同省不同价：4+7项目城市（跟标城市）与非4+7项目城市。

       目录各自遴选：500县域医共体有分别采购的可能（分别统一目录、统一配送、统一价格、统一配送） 。

       采购方式不统一：省市GPO+区域联盟采购+省际联动+药交所+联合体（医院）自主采购。

       关键字三：联

       今年上半年，各地的联盟采购，看似悄无声息，但很多地方还是“暗潮涌动”，其中这两年的变化值得留意，未来或许还会有新的调整。

       一、京津冀药采联盟扩容：2018年9月，山东省发布《关于进一步完善议价采购机制规范公立医疗卫生机构网上集中采购行为的通知》，通知提出“积极与周边地区药品和医用耗材采购联合体进行信息对接，实现价格信息共享”的要求，并明确将执行中的省级中标结果转为挂网价，优先参考京津冀联采挂网价进行议价和价格联动。

       二、“小火慢炖降价”的三明联盟：三明联盟成员6个试点城市及28个示范创建县，最近三明联盟最火的一个动向就是贵州铜仁，该市近期开展了多次药品议价采购，并就关于进一步优化该市药品采购目录向社会各界征集意见，颇有做大做强之势。

       三、四省一市“抱团取暖”：2016年11月，上海、江苏、浙江、安徽、福建共同签署《“沪苏浙皖闽”四省一市综合医改联席会议制度协议》，明确将在药品耗材采购、医保支付、医疗服务价格改革、人事薪酬、健康产业发展等方面开展政策协同。2018年5月9日，据媒体相关报道及政策显示，安徽省将在10月份之前，积极参与“沪苏浙皖闽”四省一市药品耗材联合采购，进一步降低药品耗材价格。

       采购联盟方式的出现，总体来看，仍是一种谈判议价的方式，即联合用量规模撬开坚挺的药价缺口，从而实现降价的目标。

       关键字四：量

       根据7号文、70号、13号文件**，各省要积极落实药品带量采购。三四年过去了，随着4+7的开展，新形势下的带量采购更被赋予了全新的内涵：

       1、采购量。带量采购的浅层次理解即为：以价换量。

       2、配送量。由采购方指定配送商的范围，由药企或医院选择。

       3、回款量。药企中标后，除了采购量、配送量的要求外，回款量的时间长短也影响着带量采购的结果。像前几年东北部分区域商业从医院回款时间较长，就不符合新形势下带量采购的要求。但必须看到，随着各区域降价举措进一步压缩产业链上的价格空间，在供应链上处于强势地位的医疗机构因零差价，降低检查费、财政补贴不及时等因素，占用货款仍然是调控资金流的举措之一

       4、支付量。与医保支付标准价格紧密挂钩。药品中选后，药品医保负担多少？患者负担多少？直接影响着药品市场销售的前景。

       5、市场销量。随着医院药价的持续走低，同一通用名不同品规之间原有的市场打法（OTC、院线、第三终端）势必会受到整体上的影响。