解决医院回款问题，难道只能在梦里？

       不论是药企、械企还是流通企业，都巴不得医院回款越快越好，自己的应收账款越低越好。

       但有企业偏偏不这么想。

       近日，多家媒体报道，某医药企业涉嫌伪造医院印章将采购总额仅100多万的应收账款“操作”成上亿元。不仅如此，该企业在向信托机构提供药品购销协议时还表示，希望回款的时间是两年。

       这么做的目的是为了将应收账款证券化，应收账款越高，可发行的证券就越多。只是该企业似乎在借此牟利。

       事实上，应收账款证券化是药企、械企和流通企业为了应对医院回款周期长、缓解资金紧张的压力而采用的办法，国药股份、上海医药、瑞康医药等医药流通巨头因存在巨额的应收账款，均采用过此方法缓解回款周期长带来的资金压力。这背后凸显出医院回款周期长的问题。

       巨额应收账款

       据赛柏蓝器械统计，上海医药、国药股份、瑞康医药2018年底的应收账款分别有439.7亿元、98.4亿元和171.6亿元，应收账款占总资产的比例分别高达34.7%、45.7%和49.3%。

       上海医药由于吞吐量巨大，虽然应收账款占比，但439.7亿的数额远高于国药股份和瑞康医药。

       上海医药和国药股份均以药品经营为主，相比之下，瑞康医药除了药品，医疗器械也是主营业务之一，2018年其医疗器械业务实现营收约128.8亿元，占总营收38%。

       同时，瑞康医药的应收账款占总资产的比例也是的，接近50%。

       巨额应收账款背后，其实是医院回款周期长的问题。

       赛柏蓝曾分析，如果公立医院的回款期达到365天，表明医药或器械公司商品年周转仅一次，而其他行业年周转可达10次以上。

       以某商业公司年销售公立医院10亿元药品为例，商业公司需要10亿元的资本金（如果年周转十次，仅需一个亿元的资本金）。

       在银行贷款利息居高不下的今天，平均年化利率高达10%，亦即商业公司要为此10亿元的药品供应承担高达1亿元的财务成本。

       而现在一些公立医院的药品和耗材回款已远超过365天，这将让药品和器械商业公司背负上沉重的财务负担，严重影响正常经营和发展。

       随处可见的拖欠回款

       医院回款周期太长，是药械企业们的心头重患。

       2018年9月，湖北省医药行业协会调研了8家有代表性医药商业企业，结果表明，公立医疗机构药品回款账期最长达960天，欠款金额达8600万元。

       2018年7月，河南省审计厅连发8条通告，公布了河南省7家三级医院2016年1月至2017年6月财务收支情况审计结果。其中，郑州大学第三附属医院拖欠供应商半年以上药品、器材、设备款等超过1.25亿元；河南省胸科医院拖欠药品、试剂款近1.6亿元。

       湖南省药品流通行业协会秘书长黄修祥也曾对媒体表示，2016年，仅长沙市区的20所公立医院就拖欠了药品配送企业药款超过100亿元。

       更让人咂舌的是，部分医院院长由于对回款有决定权，受贿近百次。

       中国裁判文书网显示，原安徽省广德县人民医院院长徐明亮因受贿被告，行贿人多是药械公司的业务员或经理，近10位证人表示，给院长塞红包就是为了能在回款上多倾斜，多关照，不让公司资金压力太大。

       实际上，这些早已是业内公开的秘密。

       医院欠款，企业两难

       湖南省邵阳市中级人民法院的一份二审判决书显示，2018年，邵阳市一家械企将公立医院告上法庭，原因是医院在三年间未付清货款，仍欠款62万元，后续分期付款医院也没有按时付清。

       药械企业和医院对簿公堂的情形并不少见，但大多数企业在面对医院拖欠账款时，既想要回账款，又不敢轻易将医院告上法庭，陷入两难，最终选择忍气吞声。

       因为药械企业与医院在长期业务关系的形成中天然处于弱势方，很多产品同质化严重，对于很多企业来讲，医院就是“衣食父母”。

       企业不仅在面对医院时倍感压力，而且随着两票制日益铺开，行业得到整合的同时，药械企业，尤其是流通企业的资金压力进一步加大。

       广东大翔药业总经理陈华生曾分析称，两票制后，流通企业的调拨业务会越来越小，逐渐转向纯销，这必然对流通企业带来很大的资金压力。

       “分析一个数据，广东省医疗机构的平均回款时间大概是150天左右。流通企业给生产企业付款的时间大概是30到60天，中间有三个月的资金需要沉淀，流通企业还要有将近一个月的库存，即任何一个流通企业都必须沉淀有一年销售额三分之一的资金，也就意味着要做100亿的平台的纯销流通，至少30亿的资金一定要沉淀在这里，对资金的考验非常大。” 陈华生说。

       回款“三角债”

       医械企业和流通企业的回款时间长则来自于医院、企业和医保部门之间的“三角债”。

       即企业的资金压力来源于医院资金压力的转嫁，而医院的压力来自医保、收入、成本等各方面。

       在医院和医保之间，是原卫生部推行的“先看病后付费”制度，之前，患者看病自己垫付医疗费，看完后走医保报销程序，现在是医院先垫付医疗费，病人看完病只需交纳自己的部分费用，其余费用由医保部门直接支付给医院。

       如果医保部门能够及时支付医院，医院的资金压力便不会太大，但是据相关业内人士表述，医保局一般会在一年半到两年内复查医院是否违规，如果违规，可以拒付钱款，正常情况下，

       医院收到医保垫付部分的回款，可能需要一年甚至更久。

       再加上药品、耗材取消加成，人力、物力成本上升，单靠尚未成熟的医疗服务价格体系，医院收入无法实现收支平衡，不少全国公立医院业务收入结余为负，很多医院负债运行，公立医院长期债务问题也有待化解。

       好在医院虽然处于供应链末端，但由于行业性质，自身相对上游企业具有天然优势，于是将垫付医疗费的资金压力转嫁到药械企业身上，企业拿到回款时间也就越来越长。

       多方尝试，盘活死结

       面对回款时间长导致的资金压力，部分企业对账款进行证券化，增加资金流动性，但这只是“杯水车薪”，而且只有体量巨大的流通企业或药械企业才能被信托机构看上眼，实现账款证券化，那些中小企业难道就只能游走在悬崖边，无计可施吗？

       实际上，单从企业角度是解不开回款慢这一死结的，还是要在医院和医保方面下手。从全国来看，不论是国家层面还是地区层面，都在不断出台相关政策进行尝试。

       在地区层面，浙江从2015年开始对省药械采购平台进行信息化建设，设立统一的省药械采购结算账户，医疗卫生机构将药品货款支付给结算账户，由结算账户将药品货款支付给生产企业。业内将其称之为“一票制”。

       《浙江省人民政府办公厅关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》要求，医疗卫生机构必须在药品交货验收合格后的30天内将货款支付给结算账户，结算账户收到次日按时支付给企业。

       新疆哈密市近日对89家医疗机构所使用的医用耗材及检验试剂进行公开集中带量招标采购，值得注意的是，本次采购强调医保统一支付，不再是医院垫付，对企业的回款无疑是利好。

       在国家层面，从2018年底开始实施的11城市药品带量采购，上海市在文件中要求，签订协议后 5 个工作日内，工作机构向指定配送企业支付全部货款的 50%；剩余50%在后期进行支付。

       虽然没有一次性付清，但对企业来说，能迅速拿到50%货款大大缓解了资金的压力。

       与此同时，医用耗材领域也不断有带量采购的消息，7月16日，安徽省印发《安徽省省属公立医疗机构高值医用耗材集中带量采购谈判议价（试点）实施方案》，规定省属公立医疗机构作为货款结算第一责任人人，应按合同约定与企业及时结算，在90天内支付货款，降低企业交易成本。

       关键点在医保付费

        虽然安徽省强制要求90天内支付货款，但结算主体是医院，企业的回款仍有风险，如果能像新疆哈密一样，医保统一结算，医院和企业的心里都会更踏实。

       回款问题的关键点之一就在医保，如果医保能够做到提前付费，不再“先看病后付费”，那么无疑医院的资金压力会大大减少，也就不必再转嫁到企业身上，让企业承受回款之痛了。

       实际上，让医保从“先看病后付费”转变到提前给医院付费，就是从按项目付费转变到按病种或按疾病诊断相关分类付费（DRGs）。

       而我国也正在对DRGs进行试点，今年6月，国家医疗保障局公布通知，部署北京、天津、河北邯郸、山西临汾等30个城市为按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点城市。

       而且7月18日，浙江省发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，要全面推行住院医疗服务按DRGs点数法付费，由省医保局、省卫生健康委联合颁布DRGs标准并实行动态调整，作为医保支付和绩效管理的依据。省医保局会同相关部门，制定颁布DRGs点数付费办法。

       DRGs的试点和推行对解决回款问题是关键的一步，而且在推动整个行业向好发展，但目前我国绝大部分医院仍然是按项目付费，仍然是医院垫付药品耗材费用，仍然是企业承受回款的压力。

       想要短期改变这一现状基本不可能，DRGs虽然正在试点施行，但道路依然长远。面对回款困境，企业唯一要做的就是尽一切可能活下去，解决回款难题的曙光终会到来。