国家组织药品集中采购和使用试点，是我国“三医联动”改革推出的一项重磅政策。在医药界几乎人尽皆知的“4＋7城市药品联合采购”，是我国首次在国家层面组织药品集中带量采购试点。国家医疗保障局成立后几个月，“国家药品集中采购试点”的政策动议就浮出了水面。2018年11月～12月，“4＋7”从公布采购文件到中选结果出炉只用了3周时间。从今年3月开始，11个试点城市陆续进入执行阶段。这项政策落地，带来的冲击波不停地向周边扩散。从今天开始，本报将推出相关连续报道。

       “4＋7”联合采购的城市包括北京、上海、天津、重庆4个直辖市，以及沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个副省级城市。国家针对部分仿制药质量和疗效一致性评价取得进展的药物品种，依据这11个城市60%～70%的使用量，组织开展集中采购。最终，有25种药品成功中选，平均价格降幅达52%，价格降幅超过90%。4个月来，这些“国家团购”药品给11市的医疗机构带来了怎样的影响？医生、患者对这些药品作何评价？

       有人开心换药，有人坚持原研药

       63岁的杨大爷是北京市的一位普通居民，患高血压等慢性疾病，已连续服药6年。“从3月开始，药费就明显下降了，现在算下来一个月能少花200多元。”在北京市朝阳区一家社区卫生服务中心，刚取完药的杨大爷说道。他并不知道“4＋7”采购具体是怎么回事，但他能真切体会到药费的下降。“原来吃进口药30多元1盒，1盒只有7片；现在这个国产药1盒28片才4元多。仅这一种药一个月就能省100多元。”杨大爷边说边从布兜里拿出一盒苯磺酸氨氯地平片指给记者看。

       “医院刚开始换药的时候，医生跟我讲过政策，但我还是不想换，每个月确实能省二三百元，但没太大必要，原来的进口药吃习惯了。”两年前从中学教师岗位退休的秦女士也是一位慢性病患者，一直在服药控制血压和血脂。“氨氯地平和阿托伐他汀两种药，多花不了多少钱，还是觉得吃进口药踏实。”秦女士说，她一直坚持在一家三甲医院看病开药，对相关国家政策有一定了解，但对仿制药一致性评价“知道得不多”。

       阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、恩替卡韦分散片等，这些“4＋7”中选的25个品种中，市场容量巨大的慢性病治疗用药占据了很大比例，影响的慢病患者数量众多。这些品种的原研药大多已过专利期多年。此前也有多个仿制药上市，但药品价格一直维持在相对高位。

       北京嘉林药业的阿托伐他汀钙片中选价格约为0.94元/片，而辉瑞公司的同规格原研药零售价约为7.71元/片；深圳信立泰药业的硫酸氢氯吡格雷片中选价格为3.18元/片，而赛诺菲公司的同规格原研药零售价约为16.86元/片；浙江京新药业的苯磺酸氨氯地平片以约0.15元/片的“地板价”中选，而辉瑞公司的原研药零售价约为4.57元/片。面对相差悬殊的价格形势，杨大爷和秦女士代表了不同患者的选择。

       加强培训和宣传，推动仿制药替代

       今年年初，国务院印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，明确了“4＋7”的政策目标，包括实现药价明显降低、减轻患者药费负担，引导医疗机构规范用药，探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制等。尽管文件并未明确提及仿制药替代，但在25个中选药品中，有22个品种为国产仿制药，业内普遍将“4＋7”解读为强力推动仿制药替代的政策。

       根据行业咨询公司艾昆纬的相关统计数据，在试点采购的25种药品中，有14个品种的过期专利药占据超过50%的市场份额。如阿托伐他汀、氨氯地平，2017年的仿制药市场份额分别为39%和30%，这与美日等国仿制药占主导地位的市场结构形成鲜明对比。

       在明确回款方式、配送方式等具体事项后，“4＋7”在各试点城市逐渐进入采购使用的执行阶段，众多大型公立医院开始面对一些并不熟悉的仿制药品种。进入3月下旬，领到“4＋7”相关药品采购任务量后，再内部分解到相关科室，成为北京市各级公立医疗机构的“标准”路径。

       “仿制药一致性评价到底意味着什么？不仅患者不知道，有些临床医生也说不清楚。”北京市一家大型三甲医院药学部负责人表示，“4＋7”政策落地前，医院针对相关科室的一线医生开展了多轮培训，“什么是仿制药质量和疗效一致性评价，‘4＋7’政策的重要性，遇到不同态度的患者该如何处理，一遍一遍反复讲。因为医生要面对广大患者，还要做更多的宣传解释工作。”

       丁胜是北京市一家三甲医院的心内科主治医师，他的诊桌上摆着一块小宣传板，针对科室常用的几种“4＋7”药品，宣传板上写明了中选产品与原研产品的价格和花费对比；同时还打印了“仿制药一致性评价”标识，这一标识只被允许用在通过一致性评价的仿制药包装盒上。专家解释，推进仿制药一致性评价，就是促使所有在低标准下注册的仿制药，对照原研制剂开展上市后再评价，确保使仿制药的质量和疗效能够与原研药基本一致。“对每一位患者都要耐心解释政策，板子不大作用不小。”丁胜说，经过解释，大部分患者会理解并接受仿制药，“也有患者坚持使用原研药，我们都会尊重患者的选择”。

       多地采购已过半，疗效研究在跟进

       同北京市一样，各试点城市的临床医务人员都在为完成采购和使用任务发挥积极作用。采购周期为12个月的“4＋7”政策，在各地落地执行的进度大大超出了预期。

       4月中旬，国家医保局副局长陈金甫在国务院政策吹风会上表示，截至4月14日，25个中选品种在试点城市的采购总量达43824.97万片/支，总金额为5.33亿元；不到1个月，全国“4＋7”已完成约定采购量的27.31%。福建省医保局官网消息，截至5月15日，中选品种的实际采购量，已达试点地区协议采购量的59%。北京市医保局副局长岳小林介绍，截至7月初，北京市各级医疗机构已累计发送中选药品订单约9万笔，采购金额近3亿元，全市已完成标采购总量的约50%。

       北京朝阳医院总药师刘丽宏介绍，该院共采购使用了近20个“4＋7”中选药品。“4+7”品种占通用名品种的平均比例在60%以上，平均每个月能给医院节约420万元。

       “4＋7”采购执行进展顺利，那药品的临床表现如何呢？某委属委管医院药学部门负责人告诉记者，从目前来看，绝大部分药品的表现较为平稳，并未出现因临床疗效导致的特殊情况。“在刚开始换药时，确实有部分高血压患者出现了血压值的波动，但当时正值春天，春天本来就是血压容易出现波动的季节。”该负责人表示，目前相关药品的替换使用时间较短，还不足以针对临床实际疗效开展研究，“也有医院针对相关药品布置了监测，看有多少患者在换用仿制药后再次换回原研药，可能同样因为时间较短，目前还没有发现这样的患者”。