1、Esperoct概述

       2019年2月19日及6月20日，FDA和EMA分别批准Turoctocogalfa pegol在美国和欧盟上市，用于治疗包括①按需治疗和控制出血事件；②围手术期出血管理；③减少出血发作频率的常规预防的血友病A型成人和儿童患者。该药是诺和诺德利用GlycoPEGylationTM技术研发的一种聚乙二醇长效重组凝血因子VIII，继Baxalta(2016年被夏尔公司收购)的Rurioctocogalfa pegol和拜尔的Damoctocogalfa pegol之后，全球第三款获批上市的PEG化长效重组凝血因子VIII（FVIII）。小编利用药渡数据库梳理了长效重组FVIII研发进展，供大家参考。

       2、血友病A及FVIII概述

       血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，分为血友病A和血友病B两种。前者为凝血因子VIII（FVIII）缺乏，后者为凝血因子IX（FIX）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。

       在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25000。血友病在我国的发病率为2.73/10万[1]，所有血友病患者中，血友病A占80%-85%，血友病B占15%-20%。女性血友病患者极其罕见。

       表1.血友病A临床分型

       血友病A临床主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可由胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。

       根据FVIII内部序列的同源性的关系，将FVIII可分为A、B、C三种结构域，其中，A结构域分为A1、A2、A3三种，每种约含350个氨基酸残疾，仅有30%的同源性，A1、A2位于重链，A3位于轻链；B结构域为重链，位于分子的中间部位，共908个氨基酸残基，B结构域含有较多的糖基化修饰，具有较低的同源性；C结构域位于轻链的C端，分为C1、C2，每个约有150个氨基酸残基，具有40%同源性。整个分子排列成A1-A2-B-A3-C1-C2。

       图1.FVIII蛋白结构示意图

       3、治疗血友病A的长效FVIII上市药物对比

       目前血友病A最有效的预防和治疗出血的方法是采用凝血因子VIII的替代治疗。首选基因重组FVIII或病毒灭活的血源性FVIII，仅在无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冻血浆等[1]。但基因重组FVIII在体内的半衰期较短，约为8-12 h，在儿童体内更短，患者需要隔天或每周3次进行静脉注射治疗，同时长期频繁静脉注射FVIII还容易产生FVIII抗体，严重影响治疗效果。为延长FVIII在体内半衰期，开发长效FVIII上市药物主要采用聚乙二醇（PEG）聚合物修饰、重组FVIII-Fc融合蛋白和单链结构重组FVIII三种类型。

       聚乙二醇是无毒、无刺激性、具有良好水溶性、无免疫原性的生物惰性材料。通过选择性地将聚乙二醇与蛋白的非必需氨基酸共价结合，可以保护蛋白质不易被蛋白酶水解，具有提升稳定性、延缓半衰期、减弱抗原性等作用。采用对位定点或特异性技术对FVIII进行PEG化，使得分子处于亲水化的状态，延迟其蛋白的降解过程。目前上市的PEG化FVIII有三款药物，如下表所示

       表2. PEG化FVIII上市药物统计表

       Adynovate^®

       最初由Baxalta与Nektar公司合作，利用Baxalta专有的全长、血浆/无白蛋白重组蛋白平台和Nektar公司的 PEG化技术平台开发出全长重组FVIII——Adynovate^®。该药是在第三代重组全长FVIII Advate^®基础上进行特殊的定点PEG化修饰，在一项开放标签，此前接受过治疗的重型成年男性血友病A患者临床I期试验结果显示， Adynovate^®的半衰期比Advate^®延长了约1.5倍，半衰期长达16小时，每周给药两次。在另一项临床II/III期年龄≥12岁重型血友病A患者接受治疗，Adynovate^®的半衰期比Advate^®延长了1.4-1.5倍，Adynovate^®中位输注间隔天数为3.6天。该药适用于按需或预防12岁及以上青少年或成人血友病A患者。

       Jivi^®

       拜尔研发的Jivi^®在其A3结构域的表面的半胱氨酸与PEG共价结合，形成长效PEG化B结构域缺失FVIII突变体。临床试验结果显示，Jivi^®在血友病A患者体内的半衰期延长到18.6h，预防性治疗方案推荐的常规剂量为每周2次，也可根据患者情况调整为每周5天或每7天一次。该药适用于此前接受过治疗的12岁及以上青少年或成人的血友病A患者，用于①按需治疗和控制出血事件；②围手术期出血；③常规预防以减少出血发作的频率。

       Esperoct^®

       诺和诺德研发的Esperoct^®利用Neose科技公司的GlycoPEGylation^®技术平台将PEG连接在N8唯一的O-糖链处。其临床III其试验（Pathfidner试验）结果表明，血友病A患者体内Esperoct^®的平均半衰期为18.4h，延长到原来的1.6倍，成年或青少年用药频率每4天给药一次，儿童每两周给药一次。该药用于治疗包括①按需治疗和控制出血事件；②围手术期出血管理；③减少出血发作频率的常规预防的血友病A型成人和儿童患者。

       除利用PEG化延长FVIII半衰期外，2002年，SwedishOrphan Biovitrum和渤健联合开发了一种新型重组抗体Fc-凝血因子VIII融合蛋白——Efmoroctocogalfa（商品名Eloctate^®）。

       将人IgG1的Fc结构域与B结构域缺失的FVIII的C末端直接链接融合表达制备出重组FVIII-Fc。利用新生的Fc受体和内源性IgG再循环途径延长重组FVIII的半衰期，也就是IgG和Fc受体融合的凝血因子可以避免被溶酶体降解，并再次进入循环中。

       该药在临床II/III期12岁及以上青少年或成人的重型血友病A患者体内半衰期延长至19.7h，每隔3-5天预防性输注。该药用于预防和治疗A型血友病患者出血。

       另一种SKchemicals公司研发的单链重组FVIII——Lonoctocogalfa，将FVIII的重链和轻链以共价键进行连接从而形成单链结构重组FVIII，单链的重组FVIII加强了重链和轻链间的相互作用，能够增强与vWF亲和力，也是延长半衰期的技术之一。与拜尔研发的非长效重组FVIII Octocog alfa相比，体内半衰期延长了1.4倍。该药于2009年授权给CSL Behring公司。2016年5月25日、2017年1月4日、2017年9月27日分别在美国、欧盟和日本获批上市，商品名Afstyla^®。

       4、治疗血友病A的长效FVIII临床在研药物

       目前长效FVIII临床在研药物仅有Amunix和Bioverativ（赛诺菲的子公司）基于Amunix专有的延长蛋白质半衰期的XTENTM技术开发的重组FVIII——BIVV001，处于I/II期临床试验用于治疗血友病A患者。

       BIVV001将重组FVIII与Fc、vWF和XTEN蛋白片段融合在一起，显著延长了FVIII的半衰期。临床I/II期试验结果表明，BIVV001半衰期长达38-44h，患者只需要每周接受一次治疗就可维持FVIII的正常活性水平。

       5、药渡观点

       由于血友病A最有效的治疗方式为FVIII替代治疗，患者需要终身接受治疗。而基因重组的FVIII半衰期短，患者需要隔天或每周3次静脉注射，患者用药频繁，为解决这一问题，目前研发三类长效FVIII，包括聚乙二醇（PEG）聚合物修饰、重组FVIII-Fc融合蛋白和单链结构重组FVIII。

       从2014年Efmoroctocogalfa获批上市以来，相继有5款长效FVIII药物推向市场，成功的将FVIII的半衰期延长到内源性FVIII半衰期的1.4-2.0倍，在一定程度上改善了血友病A替代疗法，长效化FVIII上市药物将逐步抢占血友病A市场份额。

       该领域竞争的制药巨头主要集中在武田、拜尔、诺和诺德和CSL Behring等公司，随着长效化FVIII上市药物增多，市场竞争愈发激烈，后续以改善FVIII半衰期临床在研药物仅有赛诺菲/Amunix的BIVV001，说明长效化FVIII已有上市药物可以满足市场需求，数量已达到饱和状态。

       由于血友病A的主要发病机制是内含子22的倒位和错义突变，属于单基因疾病，其基因异常与临床表现关系明确。血友病A的治疗窗相对较宽，其作为体细胞基因治疗的首选疾病。

       目前临床治疗血友病A研发热点集中在基因治疗，Spark Therapeutics、BioMarin、武田、SangamoTherapeutics/辉瑞等公司开发了多种针对血友病A基因治疗处于临床各个阶段并已初见成效，后续有望颠覆FVIII替代治疗，实现彻底治愈血友病A患者。