天下风云出我辈，一入江湖岁月催。皇图霸业谈笑中，不胜人生一场醉。——摘自电影《笑傲江湖之东方不败》台词

       8月20号的白天到夜晚，业内一片焦灼。下午5时许医保目录姗姗而至，引来的有欢呼、有呐喊、有沮丧、也有叹息。但实际上，从2017版国家医保目录之后，业内已经冷静了许多，指望进入一个目录就实现高增长的时代其实早已远离而去，但在控费的大背景下，活着就是胜利已经成为不约而同的想法。但是否进入了医保目录，就意味着万事大吉？笔者从以下几个方面进行简析，各位客官不妨一起品阅，在这样的医药江湖中，究竟谁能笑傲胜出。

       一、“精细化控费”决定医保目录“含金量”

       “生活你全是泪，没死就得活受罪，越是折腾越倒霉，越有追求越悲催，垂死挣扎你累不累，不如瘫在床上睡”。曾经有人说，进入医保也没见产品有多少增长，事实是，没有了“医保”这张床，估计连睡的资格都没有。2017年新版医保目录发布后，在医保控费的大前提下，各省在医保费用总量方面开始精打细算，国家层面更不用说。

       今年年初，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》正式发布，这次绩效考核用合理用药的相关指标，取代了单一药占比指标，更注重医务人员的处方合理性和患者用药的质量安全。随着公立医院在医保及财政预算、绩效评估方面的严格约束，公立医疗机构绩效考核日趋严格，考核指标更加细化，在精细化控费的背景下，“宽进+严管+动调”已经成为了医保目录的特点，控费手段的多样化、创新化，更加印证了进入医保目录只是产品万里长征走完了第一步，真正落地市场，还有大量的工作开展。

       二、医保目录发出“鸣枪警告”：“量大滥用”药品要小心

       据官方表述，此次医保目录调整，在调出药品方面，共调出150个品种。除了被国家药监部门撤销文号的药品外，总共调出了79个品种。第一批国家重点监控合理用药的药品目录经专家论证全部调出。在常规准入部分，共新增了148个品种，其中西药47个，中成药101个，同时，此次医保目录共确定了128个药品纳入拟谈判准入范围，包括109个西药和19个中成药。均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品，而前三批谈判成功药数量总和仅为56个。

       20个国家重点监控合理用药药品全部被调出有些令人大跌眼镜：当初以“合理用药”的字眼取代了“辅助用药”，曾经让不少药企心中的石头落了地，而且根据国家卫健委要求，重点监控目录内药品的临床应用要求已经相对十分严厉：不但要制订用药指南或技术规范，明确规定临床应用的条件和原则，而且对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评，对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、清除出本机构药品供应目录等措施，保证合理用药。没想到，卫健委的这一击重拳到了医保局这里，却被“四两拨千斤”似的“借力”所用，最终轻飘飘全部“卸力”放下，被医保目录全部“端茶送客”。腾笼换鸟的好处是，将节省出来的资源空间全部投入到临床价值高的产品方面，同时用目录准入的方式再次发出了强烈的警告信号：“临床价值不高、滥用明显、有更好替代”的产品，必须要谨慎！缺乏药物经济学的产品，一定不会走得长远。

       三、如何度过医保目录在各地的三年过渡期

       对于药企来说，尤其是对于已经没有进入医保目录（省增没进入国版、原国版被剔除）的，现在最关键的要求是以时间换空间。首要任务是认真梳理相关各省医保增补情况，把存量资源盘活透彻。据易联招采分析，2017年版医保目录出台后，全国目前仍然有17个省出台了省级增补医保目录（见下表），因此，如何把这17个省的省级增补目录的存量在有限的时间内保住，就成为了当务之急。

       按照目前的趋势，国家级医保目录出台后，各地的医疗保障局作为招标采购的领导部门，将会应势而动。笔者揣测，各省的药品采购会出现下列情况：

       1.按兵不动。省标不会再大范围开展，但会通过动态调整进入的方式，将新医保目录的产品纳入。其中，以福建为代表，通过阳光动态挂网的方式，由企业自愿在线申报，在符合降价的基础上，纳入福建省阳光采购目录并实现交易。

       2.小步慢走。以省际或省级药品价格动态调整为例，取全国三省或五省价格，将现有采购目录内的产品价格再次调低，同时允许新版国家医保目录产品企业申报。原有省级增补产品只要符合联动要求，仍然可以实现在线销售。

       3.大刀阔斧。省级医保局牵头组织开展新一轮药品集中采购，采购目录严格按照国家新版医保目录制定。对于企业来说，应当重点关注2017年后没有进行医保增补的省份。

       除此之外，进入新版医保目录的产品，应当关注药品医保支付标准的相关问题。根据延续性政策，除了国家谈判及国家集中联采品种外，大概率药品的医保支付标准仍然会由省级层面制定，尤其是乙类药品仍会由统筹地区自定自付比例。

       新的医保目录盛宴已经开启，但要想真正笑傲医药江湖，唯有把自身的内功修炼好。因为各种目录并不是万能的，真正能够掌握和左右自己的命运的，唯有自己。