上周，国家医保局发布了2019年度新的国家医保药品目录，朋友圈中又是一片喜大普奔，各家公司的朋友纷纷晒出了自家的新进目录产品，一时间给了我这次目录至少调进了几百个品种的错觉。本文和17年一样，会对本次新医保目录背后的临床需求及市场机会做一些分析。行文仓促，难免错漏，还请大家多提宝贵意见。

       对本次目录的第一印象，似乎调整新进目录的品种并不多，调出的品种倒是不少（参见魔方数据整理），而大家重点关注的品种似乎都没有下文。不少看过笔者之前拙作《创新药的春天！2019国家医保目录调整品种分析》的朋友也来问，为何当时预测的很多品种并没出现在目录里？

       别急，让子 弹飞一会儿。

       本次目录调整中，更多的品种并没有直接进入目录，而是要在未来进行价格谈判，而之所以本次谈判的品种数量更多，原因也很简单，本次目录相比之前有更多的创新产品纳入，而创新产品往往属于独家，价格又比较昂贵，或是缺乏市场价格数据，采取谈判准入的方式更为科学合理。

       正如子 弹从枪膛射出，一般都有固定的飞行轨迹，虽然谈判品种目前并没有明确的名单，但是也可以从各个角度来分析出一些征兆，本文对本次目录调入调出的品种进行分析的同时，也会对谈判的品种做出一些预测。这里需要特别指出，如果不是独家品种，当前又没有进入目录的品种，那么基本上可以在当前就宣判死刑了，这里面也不乏一些市场热门品种，如白蛋白紫杉醇或多柔比星脂质体，本文由于篇幅有限，不可能一一列举，如有需要，可使用医药魔方数据库进行查询。

       酒要一口一口喝，路要一步一步走，步子太大，容易那个啥

       本次目录调整从流程上来看，基本上还是延续了之前人社部时代的方案，同时又有一些渐进式的改良。所以，从结果上来看，从目录的架构到产品的调入调出，整体上并没有颠覆性的变化。4+7带量采购之所以会是一个颠覆性的改革，也是由于历史的招标采购方案普遍性存在只招不采，中标死，企业无法回款的顽固性难题，所以必须要从顶层设计上下重手去改革。而医保目录历史上最集中的矛盾主要还是集中在调整周期过长，特别是伴随着药监审评方面的改革，原有的5年甚至更长时间才进行一次调整已经不能适应新时代的节奏，而对于目录自身的公平公正及科学合理，并没有过太大的疑问。

       本次目录距离上次调整仅有2年的时间，其实已经是解决了的痛点。至于增加医保用药摸底调查环节，增加评审过程中基层专家的比重，在我看来不过是在公平性方面的锦上添花。倒是一些微小的技术细节可能不是那么明显，但也都让本次目录在上次目录的高度专业化的基础上更进一步。举例来说，本次目录的药品名称明显比上次目录更加精确，特别是罗马数字，或是一些药典标准质量标准带来的更名别名（如地奥司明括号中的柑橘黄酮），都体现了本次目录评审的高度专业性，以及和药监系统良好的数据对接和配合。

       其实你和钱对于我都不重要，重要的是“没有你”对我很重要

       本次目录调整一口气把所有卫健委出台的重点监控品种全部调出，客观的说，单纯从其中一些产品的疗效、安全性、经济性以及理论上的基金承受能力来看，如此一刀切并不是非常合理。但我非常能理解医保方会采用这种看似不合理的方案。原因很简单，虽然一些重点监控品种在17版目录中就加了非常严格的限制，个别产品限制甚至接近于罕见病发病率的病症，但在实际的医保基金支出数据上来看，还是有很多产品有着非常大的基金支出。这中间的矛盾就是出在了适应症限制的执行上，很多统筹地区并没有严格遵守，甚至一些省份在省级调整目录时或明或暗的调整了这些产品的适应症限制。所以，虽然本次目录取消了地方调整权限，但只要目录里存在相关的条目，就难免会有一些钻空子的情况。一次性根除重点监控产品，虽然单纯从学术角度来看不太合理，但是结合医保管理的角度来看就比较合理了。

       下面是分类后的产品分析。

       糖尿病药物

       1. 胰岛素

       德谷胰岛素正如预测，并没有进行价格谈判，而直接进入了目录。我早在17年目录预测时就期待过这个品种，一方面是从循证研究方面，这个产品有着充足的疗效和安全性证据，另一方面从国际上的销售数据来看，这个产品上市几年后也有着非常快速的增长，成为国际主流的3代类似物之一。本次得以不经谈判直接纳入常规目录，应该还是得益于精细设计过的产品定价策略。要知道，本次可以不经谈判而直接纳入目录的独家产品，同时又没有的苛刻适应症限制，是可以两只手就数的过来的。

       另外，本次目录的一大特点是将各种胰岛素直接列名至目录中，而不是采取了之前的凡例再解释，个人认为这样其实更简单直接，特别是在国家还没有统一医保药品编码之前，各级经办和医院应用自己的编码对照时也会方便快捷。适应症限制方面，短效类似物和类似物预混有个看上去不起眼的“和”变成“或”，可以理解为一定程度的适应症限制放宽。

       2. GLP-1

       之前预测的几个品种里，除了度拉糖肽在2019年才上市，错过了本次调整周期，其他如艾塞那肽、利司那肽和国产的贝那鲁肽，都应该可以获得谈判资格。本类别几个热门产品之所以没能直接进入常规目录，也在于同类的利拉鲁肽是2017年的谈判品种，当前从价格来看，这几个热门产品仍处于和利拉鲁肽基本相当或是更贵的状态，而利拉鲁肽理论上年底要进行续约，在续约时很可能还会再有一定的价格降幅。所以，本类产品最终在年底的状态很可能是利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和贝那鲁肽都获得准入资格，而价格基本上处于同一水平线。稍微有所区别的应该也就是短效的艾塞那肽和贝那鲁肽便宜些，长效的艾塞那肽微球贵一些。

       3. SGLT-2抑制剂

       虽然没能直接进目录，但我估计本类几个产品都应该是可以谈判的。毕竟口服降糖药里本类还是最贵的，谈判降降价也是可以理解的。

       4. 复方产品

       跟预测的一样，DPP4的复方4个都进了，适应症限制也都猜准了。本类还进了3个经典产品的二甲双胍复方，查了一下价格确实也都不贵，进目录也不会对基金产生啥额外负担。

       5. 其他

       本类中应该还有一些产品获得了谈判资格，包括独家的剂型改良，或是糖尿病周围神经病变的微创新药物。

       高血压药物

       培哚普利氨氯地平、培哚普利吲达帕胺、坎地氢噻、奥美沙坦酯氨氯地平、替米沙坦氨氯地平，这5个产品和预测的一致，都直接进了目录。适应症限制方面虽然猜到了奥美沙坦酯氨氯地平会和奥美沙坦酯一样限其他ARB不耐受，但替米沙坦氨氯地平也是这么个限制就有些出乎意料了，个人推测之所以这么限主要还是因为价格因素，也就是医保方经过测算，得出了使用这些药会一定程度上的比使用同类药增加医保基金负担的结论。类似这种产品的适应症限制，光从诊疗指南角度看是看不明白的，必须要结合医保或者说经济性方面的角度才可以理解。

       依那普利叶酸新增了适用症限制，一方面是符合说明书上的适应症，另一方面这个产品相比同类产品来说价格也比较高，整体来看，比同类产品价格更高的产品更容易引来更严格的适应症限制。

       应该说，国务院提出的保障两病（高血压、糖尿病）门诊报销的工作任务，多少还是促进了本次目录调整中这两大类产品的准入。从准入品种数量上来看，两病在各品类之中排名第一，但实际上由于增加的品种都是一些可以相互替代的产品或者是复合药，所以从最终的医保基金支出来看，并不会增加太大的负担。而有可能增加基金负担的产品，都已经给予了额外的适应症限制。按照国务院和医保局的工作计划，预计年底之前就会出台具体两病保障的工作落实政策。

       那么，会不会有专门的两病门诊药品目录呢？我个人更倾向于不再制定专门的目录，而采用现成的医保目录，同时进行专项的招标采购来一定程度的降低基金支出。至于其他心血管产品，比如沙库巴曲缬沙坦、依洛尤单抗，应该都可以参加谈判，但降幅都不会小。另外，心血管产品中有一些原来归类在中成药目录内的产品，均属于植物提取物类药物，由于其中一些产品实际的批准文号是化药，如银杏叶提取物中的一些产品或复方罗布麻，这次都移到了化药目录中，医药魔方在整理数据时对这些产品都给出了标注。由于还是缺乏相应的临床循证证据，这些产品均增加了使用天数限制，这也是为了防止滥用。客观的说，相较于重点监控目录的产品直接剔除目录，还是手下留情了。

       中枢神经系统疾病药物

       1、**科用药

       布南色林应该能谈判，而鲁拉西酮因为是2019年上市的，错过了时限，本次就错过了。另外还有抗抑郁方面的新药伏硫西汀应该也能进入谈判。本类产品里值得一提的是新进了奥氮平口崩片，这个产品国内都已经有厂家通过了一致性评价，所以价格方面应该不会是问题了。另外还新进了一个相对比较小众的产品哌罗匹隆，这个产品从日费用看倒是不太贵，就是有些缺乏循证证据，国外只有日本上市，国内外指南都没有收录。

       2. 神经内科用药

       帕金森病领域的雷沙吉兰没谈判而直接进入了目录，还是蛮出我意料之外的，毕竟这个产品当前还是独家，而且价格也算不上便宜。而罗替高汀贴片则应该是要谈判，这两个产品的日费用都相较2017年目录的老产品有着大幅的提升，罗替高汀贴片要谈判的原因一方面是更贵一些，另外很可能还是价格数据方面不够全面。恩他卡朋双多巴之前也猜到会进目录，没什么可说的。有的公众号数据里把复方卡比多巴列成了新增产品，这实际上是不对的，这只是个老产品精准了一下名称罢了，在这个问题上，医药魔方因为有着精准的清洗过的基础数据，相对就会更准确一些。抗痴呆领域利斯的明透皮贴如预测一样直接进入目录了，因为医保目录的通用名是跟药监保持一致的，所以卡巴拉汀和利斯的明虽然实际化学式是一样的，但在目录里就变成2条，而不是1条加上★了。

       癫痫领域除了预测到的新药拉考沙胺，还新进了一个相对老一些的产品唑尼沙胺，这两个产品进入目录后，应该是指南推荐的所有的国内上市的口服癫痫治疗产品都在医保范围内了。之前文章有读者留言左乙拉西坦的注射剂型该进目录，但本次并没有纳入，这个产品虽然自身属性来说非常不错，然而价格实在是比口服产品贵出太多，而且由于仿制品上市，没有谈判机会，比较可惜。

       呼吸科药物

       本类药物常规目录只增补了一个色甘萘甲那敏，这个其实就是色甘酸钠+萘甲唑啉+氯苯那敏3个老药的复合药，虽然是独家产品，但价格并不太贵，这种复合药也不会对基金产生太多额外负担。茚达特罗格隆溴铵、乌美溴铵维兰特罗、噻托溴铵奥达特罗、糠酸氟替卡松维兰特罗、奥达特罗这些相对重磅一些的跨国企业新产品，由于都是独家且比较昂贵，大多要参加谈判才可能准入了，这点也和之前文章预测的一样。

       血液科药物

       替格瑞洛这次成为了5个从谈判转移到目录的产品之一，这5个产品都是由于仿制品上市从而直接进入目录的，而保持独家的谈判产品会在年底再续约，届时还会再有一定的谈判降幅。虽然替格瑞洛进入目录时适应症算是增加了，当前与氯吡格雷调整后的适应症非常接近，但想到氯吡格雷参加4+7后价格大幅下降，替格瑞洛虽然可以免去续约时的小幅降价，但马上就要面临明年4+7的大幅降价了。至于氯吡格雷，本次适应症限制更加严格了，虽然也是符合指南，但个人认为由于这个产品已经有多家仿制，明年4+7肯定要降到类似于阿托伐他汀或者氨氯地平一样的地板价，现在医保再加限从基金支出角度其实意义不太大了。

       艾多沙班与之前预测的一样会谈判，价格会参照利伐沙班或达比加群酯，适应症会限制成房颤。利伐沙班新增了2个适应症确实可以看到厂家的努力，但可惜仿制品这两天已经上市，同样距离明年4+7也不太远了。

       比伐芦定如预测一样没进，肯定还是因为太贵，这产品虽然也有些省进了医保了，但讲道理这产品临床上并不是不可替代的。瑞替普酶如预测一样要谈判，另外还有2017年谈判失败的尤瑞克林，本次应该同样可以获得谈判机会。

       蛇毒类的止血药都加了限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付的适应症限制，在我看来还挺合理的，一方面是符合指南，二是这类药有一些还是挺贵的，临床上现在也有滥用的风险。

       EPO增加了个非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血适应症，这个适应症应该也才批下来没多久，增补进目录还是挺速度的。罗沙司他的定价最近出来了，相比EPO贵10倍左右，即使谈判我也不太看好能谈成。与之相比，艾曲泊帕的定价策略就比较成功，直接给了中国全球价，与目录内的tpo相比还便宜不少，这次就得以直接进入目录，免去了谈判的麻烦。

       肿瘤及重大疾病药物

       本疾病领域产品应该还是多数读者最关注的内容，其实在前文中都有过详细介绍，考虑到距离3月份的文章又过去了5个多月的时间，有一部分产品有一些更新，另外还有一些我之前没有重点写，但读者反馈还是很关注的品类，我就在下面再聊一聊，尽量做到没有重复内容，全是干货。

       1. PD-1类产品

       本类无疑是热门中的热门，能参与谈判的还是之前文章提及的4个产品，即纳武利尤单抗（O药）、帕博利珠单抗（K药）、特瑞普利单抗、信迪利单抗，而由于时间截止的原因，卡瑞利珠单抗虽然已经上市，但谈判还是要等到明年了。

       与之前文章预测的相同，本类谈判还是要以适应症为基础来进行谈判，但这里出现了一个特殊情况，就是K药有一个非小细胞肺癌的新适应症获批，联动着几个产品之前比较明朗的形势又出现了一些变数。个人预测本次谈判不大可能出现不同适应症不同价格，而K药新批的非小细胞肺癌一线使用会对医保基金产生较大压力，与之而来的就是K药这个世界范围内销量第一的产品当前面临着的降价压力。

       另外，之前文章写作时，国产产品的定价还没有正式公开，很多产品的慈善赠药也没有确定下来，所以当时我还比较看好外企的产品。而从当前的形势来看，某国产产品直接采取了低价策略，在慈善后的价格甚至低于之前抗癌药谈判的靶向药很多，这无疑大大增加了准入的可能性，然而产品的利润率肯定要大打折扣了。由于PD-1属于市场上比较新的品类，大量的处方由于适应症获批速度较慢，肯定还在超适应症使用，而医保报销的仅仅是其中的一部分市场。在市场还没有完全成熟的时候，价格战已经提前打响，对于企业损失的可能不仅仅是利润率，而是最终的利润额了。

       再换个角度看，由于PD-1属于市场上最热的品类，不乏一些医生或专家直接实名反对进入医保。理由无非是几点，一是贵，二是疗效安全性不确切，三是容易滥用。我个人认为这几点其实都不是问题，谈判的目的之一就是降价，或者说实现价值购买，如果太贵或者没有经济性，医保不买也就是了；疗效安全性方面，O药K药其实已经在国外上市有一段时间了，也积累了大量的循证证据，国产产品由于都是做完II期临床就直接上市，所以确实可能在证据上欠缺一些，但我觉得从国产创新的角度来看，还是应该鼓励的，而且真的就是因为有了国产产品，国内的PD-1才可能做到全球价；滥用的问题上，由于本次医保肯定会按适应症谈，而且取消了地方调整权限，所以即使真的有滥用，问题更多也是出在医疗上，而不是医保上。总结一下，医保纳入PD-1肯定是利大于弊，不仅对于患者是极大的福音，也是我国的医疗医保医药逐步走向与世界接轨的一个标志性事件。