“带量采购的落地，医院不能隔岸关火，医生更应该是并肩作战的战友。”

       “4+7”带量采购试点自今年3月底全面执行以来，已运行7个多月，其中，专利悬崖初步呈现、一致性评价加快、医院用药尺度有所改进等变革效应在摸索中逐步显现。第二批集中采购扩围名单也在今年9月出炉，25个扩面省区落地计划陆续公布，波及范围进一步扩大。

       带量采购是我国医改组合拳中的重头戏，面对其势不可挡的发展趋势，其试点结果带来的综合影响应当引起高度重视。

       由此，近日，在中国医药工业信息中心、泰州医药高新技术产业开发区管委会联合主办2019年（第12届）中国医药战略大会药物政策与企业战略论坛上，我国政府相关主管部门、科研机构、三甲医院等政策专家代表齐聚一堂，共同聚焦了带量采购的落地成果以及可持续发展障碍，其中，“医院和医生在医改中的角色和正向激励机制”成为专家们热议的焦点。

       让听得见炮火的士兵做决策

       众所周知，医疗行业消费者是没有选择权的，选择权在医院和医生手上。4+7带量采购落地后，各地根据实际情况给医院下达了指标，但是指标在完成过程中却会遇到各种难题。

       2019年3月底，北京市首批带量采购中标药品开始落地，在前2个月未被干预的情况下，北京某医院药科室检测到（如图），原本按进度应该完成20%指标量的某中标药品，最终只完成了10%，照这样下去，全年只能完成60%目标，和预期效果相差甚远！

       问题究竟出在哪里？

       出于医生的处方习惯以及患者粘性，原研药往往被当做中标药品最大“劲敌”，但是从监测数据上来看，原研药没有什么变化，反倒是其它可替代品种出现了大幅异常上涨，于是药科室开始对涨幅最大的几个替代品种（E、F）进行干预，然而令人意想不到的情况再次出现，干预后，原本涨幅较大的替代品种（E、F）虽然涨幅受到了控制，但4+7中标品种用量依然效果不佳，反而是其余未被重点关注的替代药品（B）异军突起，最高涨幅高达73%，可谓“防不胜防”。

       “我们开始意识到，完成指标任务不是一个自然而然的过程，不能仅仅只靠强硬的行政干预去实施，哪怕是我们把所有替代化药停掉，临床上还是可以用中药和中成药替代‘4+7’品种”，该药科室负责人介绍到。

       根据一份针对“4+7”政策落地城市的调研结果显示，仿制药替代即使在政策高压下也与医生的处方行为密切相关，其中：

92%参调医生所在医院出台了4+7落地措施；

85%参调医生所在医院对于没中标的同品类药物已限制或（部分）停掉处方；

64%以上的医生会遇到患者质疑仿制药的质量和疗效；

90%以上的医生会遇到患者要求开没中标的药，需要医生花更多时间与患者沟通；

50%的医生非常了解“4+7”带量采购政策，并表示需要更多培训来了解扩围政策。

       “医生是直接面对患者的，他们将为患者的最终治疗效果负责，我们一定不能把医生放在对立面，仅仅是靠约束、限制等高压政策去干预，要把他们是最好的战友，只有团结临床医生，确保仿制药的疗效，让临床医生真正接受这个政策，根据临床医生的意见来制定替代方案，在他们的积极努力下，才能最终让患者接受仿制药替代”，经过几个月磨合，该院最终走上4+7政策落地正轨。

       后医改时代，医院和医生应被纳入利益链

       在首都医科大学宣武医院药学部主任张兰看来：“实施药品零加成，就真正开启了后医改时代，这个里程碑式的政策把整个医改推入深水区。”

       医改的关键是让公立医院回归公益性，其中价格虚高一直是核心难题，为了挤出药品流通过程中的水分，药品零加成、两票制、带量采购等一系列政策组合拳重磅出击，给中国医药行业带来巨大冲击，也使得医疗卫生运行机制发生根本性的改变。其中，引发行业动荡的带量采购整体来说是为了达到降价和控量的双重效果，对促进医院合理用药也能起到积极引导和监督作用。

       值得关注的是，当前带量采购政策下的这部分利益虽不足以触动医生的核心利益，但随着4+7扩面以及今后更大范围的实施，医院和医生的根本利益势必会受到影响，复旦大学医院管理研究所副所长罗力表示，从长效运作来看，把医院纳入到药品招标采购利益链条中，并使其从药品降价中获益，是推动药品招标采购政策落到实处的核心因素。为此，他建议：

       1、监察委与医保局联合构建“疏堵结合，以梳为主”的医生激励约束机制：

       堵：监察委、工商局等，大力查处药企商业贿赂及利益关联事件。

       梳：医保部门采用溢价支付方式，在药品招标价上基础溢价15%向医院支付，调动医疗机构参与带量采购目标的积极性。

       2、非带量招标采购政策下医院集团化（GPO）是重要的配套政策：

       “4+7”带量采购政策范围之外的药品，可让医院集团化进行采购（GPO），其中，医保确定招标采购价标准，医院和药企谈判价格确定新的招标采购价，这部分价差应让利给医院，这样既能合理控制药品价格，实现价格和疗效双兼顾；又能药价下跌呈缓慢平稳趋势，避免断崖式价格下跌。

       总而言之，医改是存量性的结构性变革，让公立医院回归公益性，让财政投入、医保基金能够固定，让老百姓负担不能增加，是医改的核心目的，这需要医疗、医保、医药三医联动改革，政策大刀阔斧地推进，同时，也需要医院和医生站在医改的一线去落地执行，在这个改革过程中，医院和医生的利益也应该被正向鼓励政策保障，只有这样，才能真正让医改可持续发展。