再过10天（1月17日），凛冽的寒冬中，万众的期盼下，第二轮国家联采将正式打响枪声！前有4+7成功试水、联采扩围示范，后有河北两病专项采购的悲壮与安徽带量采购的破冰，可以料想，即将到来的新国家联采将呈现何种撕杀的局面。

       用一个词形容2019年，无疑就是“焦虑”：经济下行的背景下，各行各业都不好做，医药界尤甚！受政策制约，看天气吃饭。一致性评价马不停蹄，带量采购如火如荼，目录监控近在眼前，医保调出坐立不安。但正所谓不忘初心，方能安心吃饭。茶余饭后，不妨思考一个很要命的话题：2020年药品集中采购将走向何方？

       思考点1：药品集中采购缘何成了突破口？！

       2018年是医疗卫生体制改革和顶层设计十分重要的一年。机构改革全面实行，部门调整出现明显变化。医疗、医保、医药领域和关键环节的机构职能优化和调整中，国家医保局的成立，是真正从“保障”的角度放眼于未来构建三医联动的关键举措。2019年，4+7、联采扩围正式登场，从原来4+7的单一货源逐渐试水演变成为“允许多家中选，每个药品中选企业一般不超过3家；中选价格低于“4+7”试点中选价格，采购的协议期限设定为1—3年”的相关规定。

       虽然效果明显，但半年多以来，许多医疗机构对于中选药品的使用没有发自内心的动力，由于宣传力度不够，导致部分患者对中选药品认识不清，这种过渡期内出现的问题如果不能及时解决，将会干扰药价调整这一艰巨任务，从而影响整体医药政策的落地实施。

       在这样的背景下，国务院深化医药卫生体制改革领导小组正式印发了《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，《措施》的实行，从基本层面上来看，是“提升药品质量水平、确保稳定供应、提高药品货款支付效率、调动医务人员积极性”的关键举措，再向上看，是“有利于进一步凝聚共识，深化三医联动改革，进一步明确了集中采购的方向，明确了改革路径，有利于指导各地进一步提高认识，坚定深化医改的信心和决心”。

       其中，《措施》特别强调了医疗服务价格优化与医保支付标准的推动实施，从不同层面厘清了医生与患者的困惑，坚定了医疗机构“推”和患者“买”的决心与信心。

       抓住药品集中采购这个牛鼻子，通过突破一点从而改变全局，既能正面影响医疗机构的收入结构，又能侧面改变医药制造行业竞争格局。既能积极增强三医联动的整体性、系统性、协同性，又能让政策利多惠及患者。

       药品集中采购，再也不是就药论药，就集采论集采，既然新的形势催生了新的医疗保障决策意志，那么集中采购势必将成为加油助力、添薪加火的关键因素。当年，星星之火从三明开始，现在，三医协同联动“可以燎原”。

       思考点2：医保支付标准将成为最后一公里？

       2015年至今，药品采购是一年一个大变样，但无论怎么变，医保支付标准的影子越来越活跃闪烁。从2016年国家相关医保支付标准的征求意见稿来看，制定支付标准的最终目标是要有利于逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制, 减少政府对药品价格的直接干预，调动定点机构主动降低药品采购价格的积极性，但另一方面，有关政策又持续强调，医保支付标准的制定要在“改善医疗机构和患者用药行为, 促进定点医疗机构在保证医疗质量的前提下, 主动使用疗效确切、价格合理的药品”。

       从医保支付标准的制定初衷来看，一方面要坚决贯彻落实降低“药占比”、进行“医保控费”的要求，另一方面则担忧“便宜无好药“，于是乎，“疗效确切、价格合理”的药品成为了要主动使用的，在这种犹豫不决中，具体到相关省份，医保支付就难免开始走样：安徽16+1带量采购中，医院带量采购降低的药价差价可以获得医保补偿；2017福建阳光采购，1719个品种为医保支付结算价格零支付。事实证明，飘忽不定的各省药品医保支付政策，并没有照顾到方方面面，反而带来更多的是对医保支付政策的迷茫与困惑。

       随着2018年各地医保局的成立，将会把医保支付标准作为药品价格调整的重要支点，对价格的“直接管理”将走向“间接控制”。虽然，目前国家医保支付标准相关政策并未实质性出台，但从2018年但相关配套政策正逐渐从“抗癌药降价”、“仿制药一致性评价专项采购谈判”的角度切入，同时，各省也正在加快医保支付标准的制定。要通过制定医保支付规则，构建激励机制，把医疗机构变成合理用药前提下的医保控费主力军。

       以南方某省的阳光采购为例，从过去连续两年的药品采购直到现在的全省动调，医保支付参考价格与药品的最高销售限价、采购价正形成一个相对契合的价格生态闭环，既有机联动，同时又持续滚动。

       窥一斑而知全豹，从这个角度来说，在现阶段的过渡时期，各省的医疗机构在结余留用利益刺激的大背景下，正充分撬动医保支付标准的杠杆，以量换价的积极性不会有丝毫降低。随着各省医保局的组建以及区域联合采购的进一步扩编，药品采购未来必将充满极大的不确定性，药企势必要遭遇各种政策、市场调整所带来的阵痛。

       政策要求原则上按通用名制定药品支付标准，这意味着2020年的药品集中采购在国家、省、市的多层级的组织下，将释放出更强的降价火力，从而顺利将目前按不同企业进行支付的体系进行平滑过渡。

       在“药品招标+销售采购”已经呈现一体化的背景下，药品采购政策的梳理、判断、分析以及快速、有效的落地应对，将是决定药企之间互相竞争、谁能胜出的决定性基础。