3月4日，国家卫健委医政医管局正式下发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》。其中，磷酸氯喹用法用量调整，托珠单抗首次被推荐用于免疫治疗。

       磷酸氯喹减量，此前被爆存不良反应

       自国家卫健委下发诊疗方案以来，抗病毒治疗的药物就一直备受业内关注。

       在抗病毒治疗中，第七版将磷酸氯喹的用法用量进行了调整。第七版里提到，磷酸氯喹适用于18~65岁成人，体重大于50公斤者，每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次。而第六版中磷酸氯喹的使用要求是成人200mg，每日2次，疗程不超过10天。

       上述对于磷酸氯喹用法用量的调整，与国家卫健委医政医管局在2月28日《关于调整试用磷酸氯喹治疗新冠肺炎用法用量的通知》基本相差不大，通知中提到磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗适用于18岁～65岁成人。体重50kg以上者每次500mg、每日2次，疗程7天；体重50kg及以下者第1、2天每次500mg、每日2次，第3～7天每次500mg、每日1次，疗程7天。

       2月19日，国家卫健委新冠肺炎第六版诊疗方案里首次将磷酸氯喹纳入。2月21日，湖北省卫健委向湖北各市、州、直管市卫健委及部省属医疗机构下发《关于严密观察磷酸氯喹使用不良反应的通知》。通知提及，磷酸氯喹被纳入新冠肺炎推荐用药，根据中国科学院武汉病毒所通报，该药在成人中的致死剂量为2-4g，而且是急性致死。湖北要求各定点医疗机构在使用该药物过程中进行严密观察，出现不良反应的个案信息请及时报告省卫生健康委。

       随着磷酸氯喹临床试验数据进一步丰富，国家卫健委为确保该药在临床使用中更加安全有效，将磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗用法用量进行调整。先是医政医管局发文，再是纳入第七版诊疗方案，速度也是相当之快。

       除此之外，新版诊疗方案在抗病毒治疗中还补充：对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。

       托珠单抗被纳入，两项试验在进行

       值得关注的是，第七版诊疗方案在重型、危重型病例的治疗中增加了“托珠单抗”用于免疫治疗。适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。具体用法如下：

       新浪医药通过查询中国临床试验注册中心发现，近日托珠单抗与新型冠状病毒肺炎(COVID-19)有关的临床试验有两项，一项是中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）主导的“托珠单抗在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)中的有效性及安全性的多中心、随机对照临床研究”；一项是西安交通大学第二附属医院主导的“托珠单抗、丙种球蛋白、持续肾 脏替代三联疗法在重症新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的作用”，该研究尚未获得伦理委员会批准。

       临床案例显示，在危重症病人中可见细胞因子风暴发生，这是人体内的一种过度免疫反应。它会导致患者病情在短时间内急剧恶化。最终导致低血压、凝血障碍、心肺肝肾等重要器官功能衰竭以及急性呼吸窘迫综合征，危及生命。

       托珠单抗注射液（商品名：雅美罗），原是一种用于治疗风湿等自身免疫疾病的药物。从原理上讲，托珠单抗注射液是一款白介素6（IL-6）拮抗生物药，尽管IL-6不是新冠肺炎中的唯一炎症因子，但它是炎症因子的重要启动信号，控制IL-6可能有助于细胞因子风暴的控制。

       另外，第七版诊疗方案对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。这也是为了降低炎症风暴的发生概率。

       血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌 流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。

       附:《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》解读

       一、前言

       在前言部分，增加“通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制，大多数省份疫情缓解，但境外的发病人数则呈上升态势。”“随着对疾病临床表现、病理认识的深入和诊疗经验的积累，为进一步加强对该病的早诊早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免医院感染，同时也要注意境外输入性病例导致的传播和扩散。”

       二、传播途径

       增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”

       三、增加“病理改变”

       按照大体观、镜下观分别对“肺脏、脾 脏及肺门淋巴结、心脏和血管、肝 脏和胆囊、肾 脏、脑组织、肾上腺、食管、胃和肠管等器官”进行描述。以肺脏和免疫系统损害为主。其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。

       四、临床表现

       （一）增加对孕产妇和儿童的临床表现描述。

       如“孕产妇临床过程与同龄患者接近。”“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为**弱、呼吸急促。”

       （二）病原学检测。

       删除“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”进行核酸检测，同时强调“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确。”

       （三）增加血清学检测。

       新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。

       五、诊断标准

       （一）对流行病学史中的“聚集性发病”做出解释，即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。”

       （二）临床表现中的“淋巴细胞计数减少”修改为“淋巴细胞计数正常或减少”。

       （三）确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加“血清学检测”作为依据，即“新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG阳性”或“新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高”也可确诊。

       六、临床分型

       仍分为“轻型、普通型、重型和危重型”。重型按照“成人”和“儿童”分别定义。成人的重型标准没有变化，增加儿童重型标准：

       1．出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；

       2.静息状态下氧饱和度≤92%；3.辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；4.出现嗜睡、惊厥；5.拒食或喂养困难，有脱水征。

       七、按照成人和儿童分别增加“重型、危重型临床预警指标”

       （一）成人

       1.外周血淋巴细胞进行性下降；

       2.外周血炎症因子如IL-6、C-反应蛋白进行性上升；

       3.乳酸进行性升高；

       4.肺内病变在短期内迅速进展。

       （二）儿童

       1.呼吸频率增快；2.**反应差、嗜睡；

       3.乳酸进行性升高；4.影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展者；5.3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）者。

       八、增加疑似病例排除标准

       疑似病例排除需满足：连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性。

       九、治疗

       （一）一般治疗中的氧疗措施，增加“有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治疗。”

       （二）抗病毒治疗。删除“洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应”，改为“要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。”增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗的问题，并知情告知。”

       （三）重型、危重型病例的治疗。

       1.根据病理气道内可见黏液及黏液栓形成，为改善通气，有创机械通气增加“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”

       2.增加“体外膜肺氧合（ECMO）相关指征”：

       ①在FiO2＞90%时，氧合指数小于80mmHg，持续3-4小时以上；

       ②气道平台压≥35cmH2O。3.循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。”

       4.增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。

       5.对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，增加“血液净化治疗”。

       6.增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

       7.其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉滴注丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”

       （四）中医治疗增加了危重型出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅，以及人机不同步情况下的中药使用。

       十、“解除隔离标准”改为“出院标准”

       （一）出院标准仍为4条，前3条没变。第4条增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”。

       （二）出院后注意事项。鉴于有少数出院患者出现核酸检测复检阳性的问题，为加强对出院患者的健康管理和隔离，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。