4 月 21 日，MedRxiv 上公布一篇羟氯喹在美国 veterans 医院用于治疗 Covid-19 患者的一项回顾性分析。该篇文章是预印本，未经过同行评议，因此不能用于指导临床实践。

       该项研究对 2020 年 4 月 11 日前在美国退伍军人健康管理局医疗中心确诊的 Covid-19 住院患者的资料进行回顾性分析。所有患者分为三个治疗组，在标准治疗的基础上使用羟基氯喹（HC）治疗、标准治疗的基础上使用羟氯喹+阿奇霉素（HC+AZ）及标准治疗组（No HC）。该研究的两个主要终点是死亡和需要呼吸机使用率。

       研究共评估 368 例患者，其中 97 人接受羟氯喹治疗、113 人使接受羟氯喹+阿奇霉素治疗、158 人为非羟氯喹治疗。

       结果显示，单独使用羟氯喹组、羟氯喹+阿奇霉素组和非羟氯喹组的死亡率分别为 27.8%、22.1%、11.4%，呼吸机使用率分别为 13.3%、6.9%、14.1%。

       与无羟氯喹治疗组相比，羟氯喹治疗组因任何原因死亡的风险更高（调整后的危险比，2.61；95%CI，1.10-6.17；P=0.03），但羟氯喹+阿奇霉素组则没有（调整后的危险比，1.14；95%CI，0.56-2.32；P=0.72）。

       该项研究结论指出，在这项研究中，没有发现任何证据表明单独使用羟基氯喹或者与阿奇霉素联用，降低了Covid-19患者的机械通气风险。单用羟基氯喹治疗的患者总死亡率增加。

       研究者表示，根据患者基线通气状态、代谢及血液学参数的评估，羟氯喹无论是联用阿奇霉素，更有可能用于更严重的患者；因此，结果正如预期的那样，会在使用羟氯喹或者羟氯喹借阿奇霉素治疗的患者中观察到更高的死亡率。然而，在调整药物治疗倾向后，单纯羟基氯喹治疗组总死亡率的增加风险仍然存在。

       研究者表示，这些发现强调了在广泛使用这些药物之前等待正在进行的前瞻性随机对照研究结果的重要性。

       氯喹类药在美国引起广泛争议

       在新冠疫情期间，氯喹类药物因美国总统特朗普疯狂「带货」被大众所知，他在其个人 Twitter 上推荐该类药物，称「直觉」告诉他这类药物是有效的；这类药物可能成为全球疫情大流行「游戏规则的改变者」，他公开鼓励患者服用这类药物，说他自己也可以服用，尽管他并没有感染新冠病毒。

       2020 年 3 月末，FDA 发布了关于氯喹类药的紧急使用授权（ EUA），允许使用该类药物治疗 Covid-19 患者。尽管 EUA 药物的使用有一定的限制 ，但该类药已在美国广泛应用，目前是 FDA 官网上列出的紧缺药品之一。

       氯喹类药物治疗新冠肺炎的适应症尚未经过临床试验就大范围应用，在美国医疗界引起广泛争议。

       4 月 14 日，美国 2 位医学专家在 NEJM 上发表了文章《Covid-19 大流行期间的药物评估》，认为氯喹类药物在美国的广泛应用从根本上威胁到了美国 FDA 的药品审批程序——要求 FDA 在没有临床试验数据的情况下批准这类药品，这与循证医学的理念背道而驰，并且影响到公众对于 FDA 药品审批的理解，FDA 之所以设置重重药品审批程序，是要确保药品上市之前充分了解其「安全性和有效性」证据，确保试验过程是可信的。

       而该事件强化了这样一种错误认知：认为 FDA 冗长、缓慢和繁琐的审批程序妨碍了患者用到临床急需的药物。作者认为，在临床中大范围应用尚未经过批准的药物会带来一些后果：

       第一，给患者不一定带来益处，并且，还可能影响到其他可以尝试疗法的应用；

       第二，氯喹等药物临床应用中有风险，如今在没有有效性证明的情况下，让新冠肺炎患者承担这种风险是不合理的；

       第三，大范围应用未经才证实有效的药可能会占用临床试验所需要的资源，包括患者和所需要的资金；

       第四，会影响到特定适应症患者的试用，目前氯喹在美国严重短缺，哪些因类风湿性关节炎/系统性红斑狼疮而需要服用氯喹的患者买不到他们需要的药物。

       文中写到，这是 FDA 历史上第 2 次通过紧急授权允许使用未经批准该适应症的药物治疗相应患者。在 2009-2010 年的「猪流感」暴发期间，FDA 通过紧急授权，允许重症住院的 H1N1 流感患者中使用 peramivir（一种试验性静脉内神经氨酸酶抑制剂），大约有 1200 至 1500 名患者使用了这种药物。随后的一项随机对照实现显示，在重症住院的 H1N1 流感患者中，peramivir 与安慰剂相比没有任何益处；该药物于 2014 年获得 FDA 批准，仅可用于单纯性流感，不适用于重症住院患者。

       作者写道，在药物上市前，通过随机对照试验对其安全性和有效性研究仍是保护公众远离无效/有害药物的不二法门。

       目前新冠肺炎在全球大流行不可避免会造成一定的重症/死亡率，疫情会改变很多，但破坏 FDA 的审批程序，让公众对药品审批有错误的认知，不应该成为其改变的一部分。序