“3月31日，云南省医保局通报8起打击欺诈骗保典型案例，原昆明新康生耳鼻喉医院是其中典型，该医院通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院，被处罚内容是：责令退回违规费用1478万余元，扣除服务质量保证金近53万元，合计追回费用1531万余元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。”

       这是在刚接触此案时读到的内容。作为关注打击欺诈骗保的研究者，我们一开始还为仅凭“医院宣传免费住院、免费接送病人等方式”就判定“医院诱导、组织参保人员住院”，继而被处以医保惩罚感到担忧。因为这在实际行为的性质判定上有很多擦边球可以打，假设一些医院通过合规达标的技术和管理手段就是能压缩治疗成本，就是能减免或免除患者自负部分呢？爱尔眼科是个现实例子。

       近日，在一则深度报道中，又进一步了解到：“新康生医院成立于2012年6月，属于大专科小综合型的医院。2013年底，被纳入二级医保定点机构。开设不到四年，因欺诈骗保被处罚近300万元，并关闭医保支付系统。2015年底，医院从县乡找到一位毫不相关的农民当法定代表人，办理手续后重新申请医保定点。从2014年开始，该医院惯用与政府部门合作。”

       案情如何东窗事发的，报道曝光说：“昆明市医保局街道禄劝县一名下乡扶贫的医保系统干部反映，说偶然发现穿着白大褂的人在和村民喝酒，上前询问得知是新康生医院的医生进村做义诊。该院和云南省民政厅联合发起‘助老助残、听力健康’公益活动。参加义诊的村民大多诊断出同样疾病，然后被推荐到医院免费治疗。发现异常后，昆明市医保局即展开调查。调查结果显示：这项公益活动涉及昆明市十一个县区，重灾区便是禄劝县。2018年至2019年6月，禄劝县共有1585名村民到新康生医院就诊住院，占该院住院人数比例的43%。住过院的参保人反馈，他们的住院诊断都是慢性鼻窦炎，入院后进行了鼻内镜手术。然而大部分手术没有给参保人**，只是进行鼻子喷药，5分钟就完成。每例由医保支付5546元。”

       通过这则报道释放的大量干货信息，我们也改变之前的模糊看法，那时还担心医保部门滥用权力，现在看来：这家医院不折不扣就有欺诈骗保，而医保部门因为调查得及时、细致，可使权力运用合理、合法。我们现在担忧两点：新康生医院欺诈骗保太容易，根本没绞尽脑汁，不需要是什么天才；这次案情揭露有不小的戏剧性、偶然性，小胜利后应做针对性防范。

       我们为什么打击欺诈骗保行为？理由实在很多，就不赘述了。我们为什么报道打击欺诈骗保成果？是为杀一儆百、以儆效尤。但效果容易达到么？把困难和危局想严重紧迫一些，没有什么不好。归根结底，为压制住欺诈骗保的嚣张势头，我们必须“师其长技以制其”，必须从打击案件中抓获的“舌头”这里摸清脑回路，坚决做到一扫一大片，原理很像开发**。

       那么，本文就从新康生医院的具体骗保行为中做一些宏微观分析，探讨如何能整治后患。

       部分参保群众、贫困群众忽视医保权利义务

       我们不仅在医保权利上需要加大宣传，亟待向人民群众宣传与医保权利相对应的医保义务，特别是待遇享受时应遵守的义务。具体到欺诈骗保关注的核心点，就是禁止参保人协同不法的骗保定点机构享受虚假治疗。在本案中，许多参保人本来没病，也被忽悠就医住院，甚至手术。许多参保人没有接受真手术，只是鼻腔喷些药水，就花了几千元医保报销。我们认为：有部分群众是知道其中弊病的，也有一部分群众不明就里，受到不良医生和医疗代表蒙蔽。

       教育参保群众，是打击欺诈骗保长效机制中最长的一根线，也将是有效、高效的基层保护线。我们常说：群众的眼睛是雪亮的，怎么一到医保待遇领域就浑浊了呢？这里面有个重要原因是私利保护意识，这种意识，你有我有，无可厚非。但私利保护意识一定是与公益约束原则对立存在发挥制衡才行。为保护广大群众少被虚伪诱惑、省掉损失，应该对虚伪用途监控。

       监控可能查到，查到还要能切实管到，形成实际约束力。我们倡议：对参保群众、贫困群众的实名就医费用进行统计分层，越是发生额度、频度高的治疗费用就对应越严格的重点监控。参保人个体的医疗需求无法标准化，而一旦有费用发生，费用统计可以标准化分层，重点监控主要震慑那些不法分子。对反复、任意协同不法分子的个别群众，完善妥当的惩罚措施。

       部分骗保医院，特别是专科医院只看一种病

       从一些欺诈骗保案件看，专科医院只看一种单病种报销的病，从本案看，新康生医院打着“助老助残、听力健康”公益活动的旗号，却对禄劝县就医群众统一作出慢性鼻窦炎的临床诊断。专科医院只看一种病，行不行？没问题。专科医院只看一种病，在一个环节上可能有问题。问题就出在该地区从时间轴上突然出现大量慢性鼻窦炎患者，就出在与相邻地区、全国其他地区相比慢性鼻窦炎在该地区的人群发病率畸高。变态突显出公共卫生与医疗能力矛盾。

       这么看，专科医院是欺诈骗保专项打击的重点医院。在所有医院中，都适宜在医疗信息化、智慧医保工具的助力下，运用大数据开展广域的单病种比较，不仅比较单病种的发病率、就医率，还比较单病种的成本核算和权重分值，这是公共卫生与医疗服务的衔接点，是分级诊疗与医保支付改革的联动项，是医院科室排名与跨区域科室费用比较的助推器。新康生是家二级定点医院，如果不是案情败露，谁知道它在慢性鼻窦炎治疗领域有如此高的排名要素呢？

       进行欺诈骗保的医院，无论大小，都在闷声发大财、都存在高靠、虚假治疗，DRG、单病种付费原理再先进，也要靠实际工作数据跑出迭代效率。对于单病种收入为王、为主的一些医院，三医联动部门都有权利请其证明可持续的营利模式。我们相信：一部分医院会有所收敛、退缩，还有部分医院真敢试敢说，那就单看效率，盯紧了核实，鞭打快牛，“坏事”变好事。

       部分医院不必要存在，被边缘化就更加消极

       上述报道提到，“2012年正好是民营医院狂飙突进的大潮，民营医院数量从不到1万，2019年底已超过2.2万家，是公立医院数量的两倍。但民营医院整体获客能力偏弱，门诊人次与住院人数分别占15.3%和17.1%。”在我们看来，民营医院门诊人次和住院人数如果均占据两成市场份额，已经不低了。我们也该考虑：新增医院一下数量爆发，又吃不饱存在哪些弊病。

       医疗行业有重资产特点，几年间增加这么多新增医院都有合理水平的硬投入么？是不是有点大干快上的局促感？医疗行业更有人才密集型特点，虽然医生集团有一定发展进步，但不少新增医院缺医生、缺合理治疗。于是，有新增医院从其他医院挖一些墙角或者共享医生，一样的和尚在不同的庙里完全可能念出两种不一样的经。市场竞争的大环境不顺利，就应该有自然淘汰，就应该倒掉一批不必要存在的医院，为什么又会冒出许多特色不明显的医院呢？

       从本案犯案人数、金额及受害者人数看，都可算得上是有组织犯罪。但主案犯摇身一变就隐匿了，由张三或李四做法人代表继续张冠李戴地搞医、搞药、搞保。这是个仍难解决的问题。换身马甲后，他仍会狗屁膏药似的黏住这个生态，不仅有毒害性，还有传染性。他自然想设法把前面被查处时亏去的本钱、借贷及利润从跌倒的地方捞回来，且继续办医是他的权利。

       一部分不必要开设的医院遭自然淘汰，主要靠市场调节作用。市场调节作用比单纯通过行政审批来控制医院数量过剩，更合理高效。当一些医院存在欺诈骗保情形时，医保部门有理有据予以惩戒，应该是导致破产关停的最后一根稻草。对于有欺诈骗保行为的医院及主案犯、刻意参与的参保人，在医保惩戒之外纳入阶段长短不一的重点监控状态，也值得探讨必要性。

       一些欺诈骗保有极强的欺骗性及社会危害性

       本案中，可能有一部分声音认为：新康生医院只是业务环节上有瑕疵，更何况客观上为普及群众健康医疗好像有贡献。我们认为：这是一个伪论断，类似新康生医院这种欺诈骗保行为，弊病很大。看似仁义，其实钻营。也从来没有把人民群众健康利益放在主要位置上，否则为什么要做虚假治疗，为什么不愿针对群众刚需提供多种疾病合理治疗。天下没有免费的午餐。

       部分医院欺诈骗保有很大欺骗性。比如本案包括的：医院刻意与政府部门、公益单位合作，实际上吸引眼球后偷换概念，公益行动合作方不被告知、无法监管。又比如未来在欺诈骗取三重医疗保障制度资金以外，部分医院可能参与欺诈商业医疗保险资金、红十字会捐赠资金等，这种风险可能性警示我们：有必要沿着医疗行为的付费来源建立有效的监管发现机制。