去年3月，总理做政府工作报告提出，要做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保范围。去年10月，国家医保局4部门出台指导意见，对城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障范围提出“四个优先”，优先选用目录类甲类药品、优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价品种，优先选用集中采购中选药品。同时明确保障水平以二级及以下定点基层医疗机构为依托，政策范围内支付比例50％以上。

       以此政策文件为突破口，部分地方试点门诊两病用药带量采购，促进临床合理用药、药价合理。部分地方持续推进处方外流，且已经不局限于城乡居民医保制度的覆盖范围。比如：近日，山东省淄博市推出门诊慢性病专营药店制度，首批确认了18家职工门诊慢性病专营药店。慢性病专营药店将按照服务协议，只经营与淄博市门诊慢性病病种治疗服务有关的药品，不得经营其他与慢性病病种无关的药品、保健品及其它非药品。本文，我们针对落实门诊慢病用药保障，谈一下三医联动专项建设的问题、风险以及建议。

       门诊慢性病专营药店是否必要

       假如没有门诊慢性病专营药店，患者只有通过医院门诊挂号、就诊、取药。受新冠疫情影响，目前社会对慢性病长处方、“互联网+医疗”对慢性病患者可以做到的、可持续的照顾满怀期待。但从实际做法来看，符合条件的药店凭处方销售门诊慢性病用药，与设立门诊慢性病专营药店是两码事，也有着突出的利益、效率矛盾。我们认为，门诊慢性病专营药店易导致一种低效率垄断。

       首先，门诊慢性病专营药店接受医疗、医保部门的批准和考核，因为另起炉灶、与众不同，拥有显著的运营成本；其次，门诊慢性病专营药店，特别是职工门诊慢性病专营药店未经社会招标产生，太过于依赖行政力干预和保护。第三，门诊慢性病专营药店必然数量有限，不方便群众取药，其性质类似于被指定的编外药房，也不利于药店行业鼓励竞争、推广的做法。弊端明显可见。

       因为是行政部门支持、认可的门诊慢性病专营药店，还可能有这些并发情况：相关药品即便临床需要，也可不进医院或少进；试行医药分开，但处方仅流向合作的专营药店；在专营药店，也有大量价格虚高的非集采药品；为维系运营，监管部门无法公正对其予以监督。门诊慢性病专营药店虽然不可持续，但在功能角色上接近DTP药店，对于药店竞争来说，慢性病用药必须争。

       推进门诊慢病保障的一点建议

       首先，应重视药店端可能提供的广泛支持，允许患者对集采药和非集采药自由选择，保护患者在定点药店优先选择使用集采药品的权利。

       以广东省为例，政策对零售药店售卖慢病药品的价格做了具体的限制：一、零售药店对于国家新增17种谈判抗癌药的零售价，不得高于国家的谈判价；二、对于国家组织药品集中采购中选产品，允许零售药店在中选价格基础上适当加价，超出医保支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销；三、对于治疗高血压、糖尿病的药品，零售价不得高于省医保局确定的支付标准。

       在我们看来，广东省对零售药店药品价格的具体限制，虽然在抗癌药和两病用药上不许加价，但也未影响药店参与整体工作的积极性。在药品零售领域，互联网电商给实体药店带来冲击，后续还将更激烈。三医联动改革的惠民成果为实体药店赋能，有希望支撑业务增长。

       其次，医保对门诊慢病保障的待遇设定应规范、可持续，以落实门诊两病用药保障，目前各地医保部门的具体规定就有许多不同。考虑到落实门诊两病用药保障的医保支出增加可测算、且金额在基金支出占比中的影响有限，我们建议统一各地医保部门的专项待遇水平。

       山东省落实门诊两病用药保障机制的实施方案明确：一是政策范围内药品费用支付比例不低于50%。二是起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。三是对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者适当提高封顶线。浙江省实施方案明确：一、基层门诊慢性病医疗报销比例不低于60%（其中，肺结核门诊报销比例不低于70%）；二、基层设置起付线的，原则上不高于300元，实行按年累计计算。三、二级、三级医疗机构城乡居民医保慢性病门诊待遇水平，由各设区市结合基金承受能力确定。

       落实门诊两病用药保障，既有顶层设计要求，在各地落实中就不宜再在基本医保统筹基金支付上设置新的、复杂的分界，影响基本制度。理由是：一则在有突出改革成效的专项上体现相同疾病相同待遇，体现横向公平；二则避免今后在其他慢病用药落实上进一步拉开差距。三则有利各地方同步推进、同期对比，为顶层设计的全国专项考核减少困难；四则便于织全网织密网，逐步增加慢性病保障的专项疾病。

       以人民利益为中心，更需要我们在门诊慢病保障上具有决心，在医疗、医保与药店合作上秉持管用高效，及时听取各方反馈的市场呼声。推进门诊慢病保障与发挥药店协助功能是一项对未来医药、医疗行业有深远影响的系统工程，应在推进中发挥从顶层设计到基层落实一贯性。