笔者同大家一样，受大健康时代产业思潮影响，总期盼处方外流到来那一天多好啊，也时而郁闷互联网医疗为什么不能飞快地多发挥一些作用呢？观察产业端自发的声音：倡议处方外流加速再加速、拍胸口说互联网医疗应该无所不能的呼声不绝于耳，这到底有没有隐忧呢？今天，我们跳出固有思维和感情，专门反过来挑剔一下处方外流、互联网医疗的尖刺。

       处方外流也有危害性

       第一，处方外流最极端的发展情形，会在市场中自由得不受控吗？

       现实的例子就是香烟和酒。我们通过电影《教父1》知道，美国在大约一百年以前是对酒水销售实施管制的。我们通过一些财经新闻也了解，通过对香烟和酒的流通环节可以产生消费税等，已是财政税收的重要来源。那么，药品处方外流有可能带来类似的变化么？药品的使用属性自然不同于烟酒，但也有隐忧。

       第二，处方外流使药品极大地摆脱院端，这难道是完全合理的吗？

       当下，药品院端销售不仅覆盖绝大多数处方药，也涵盖大量非处方药。药品院端销售固然还存在带金销售现象，我们说这是很狭隘的事情，主要出于两种理解：一是医院医生参与导致药价虚高，显得狭隘；二是用药患者多付了药价虚高部分，是狭隘层次上的一种普通经济行为。不必靠处方外流解决。

       为什么不靠处方外流解决呢？主要有两点理由：一是以公立医院为代表的医疗机构参与药品采购、使用，保证了药品这一特殊商品在相对朴素、传统的产业环境里流通，而非大规模地进入相对自由市场，院端管制使药品的金融商品属性得到收敛；二是现行医保改革直接对标医疗机构，长期看，医保或将与非处方药分道扬镳，处方外流也有可能间接逃避综合医改。

       第三，处方外流的流量、流速是不是可控，一定需要接受控制吗？

       如果有一天，医疗就是医疗、医药就是医药，可不可以？医疗和医药就是竞争客户、竞争价格，可不可以？我们的看法是：药品要发挥有效、合理的作用，难道就是凭借药品本身么？大健康时代，医疗被健康管理不断分解后，服务内涵要增强什么？在医和药之间营造高山流水、水乳交融，对不对？

       有人说，处方外流就可以帮助营造这种医和药之间互动的生态，而且更透明、高效啊。可是，处方外流以后，药品流量（或者说在采购、储存、配送、使用、监测等环节）都不在院端了，院端虽然仍掌握处方权，也自然冷清不少。既然院端不起这些环节上的控制收敛作用了？谁来发挥作用（或者说背锅）？我们面对的责任链更长，但要命的是，我们在软约束上不强。

       第四，处方外流应该继续做，但一定时期内需要调谐器和稳压器。

       在我们看来，调谐器就是以带量采购原则指导进行的药品价格改革、调节机制；稳压器就是院端药品采购、使用的实际量及所占相当比例。还没有完成的处方外流现状，是新医改深入发挥作用的重要抓手。药店或药企更方便控销任何一个药品，医药信息不对称是永恒的，多医院一个环节有利有弊。

       互联网医疗多大流量

       我们刚经历过几轮的互联网大发展，不断看到互联网工具应用于我们生活的各种便利，不断看到互联网造出一代又一代的独角兽公司和草根暴富者。要不是互联网也有寒冬，我们真觉得互联网无所不能。当然，觉得互联网假如没有寒冬就当然无所不能的见识，也是很狭隘的。我们认为，互联网医疗创业者、从业者总是以救世主姿态出发、抗争，原本也是狭隘的啊。

       举个跨界但不远的例子，我们使用腾讯会议或钉钉或ZOOM进行线上会议，有一种方式是预约会议。在线上虚拟会议平台上，可用的“会议室”是近乎无限的。这与滴滴为代表的网约车有用车高峰概念是不同的，也与公司内实体会议室经常被各部门抢着预订有所不同。我们当然不怀疑互联网医疗对比线下医疗有这种“云级别”调动资源效率的能力，但有隐忧。

       那就是：越是强调互联网医疗包打一切、随到随用，越容易使客户不懂得珍惜、不稀罕关注。一方面，互联网医疗声称的效率太高，使患者糊涂了，一部分患者不习惯放弃传统的低效交流里反复确认的医患互动行为；一方面，我们提出一个悖论，就是对待谨慎的就医场景，或许多一些就医程序上的障碍，有助于患者在正式决策前广泛收集信息，当然也可能误入歧途。

       回到主题，我们如何既在互联网医疗的供给侧自诩无所不能，又对需求侧体现资源的有限性、甚至短缺性呢？仍然以使用线上虚拟会议室类比，互联网医疗就可以考虑：到服务钟点就结束、额外服务时间就加收费用，促使医患之间彼此重视服务行为和内容的管用高效。在此基础上，不同病种、病例对应的线上诊疗时间将形成一种行业或企业标准，这扩大了供给力。

       这样做下来，也是互联网医疗服务精细化管理的表现，是尊重医疗卫生人员服务能力和时间价值的体现。从互联网医疗患者角度看，这是对患者在大健康时代享受医疗服务需要重视自我效率与费用控制之间关系的要求。医学进步使我们不断发现自己，发现生命健康被干预的奥秘。而管理进步、理念进步使我们不断发现世界，以科技和管理之名义看清脚下的路径。

       相信，处方外流也好、互联网医疗也罢，是时代进步、抗争的下一步产出，它们将丰富我们所处世界的互动、交换，一定是具有特别价值的理想产业和产值。但是，世界不完美、人性有局限，所以进步总要一点一点进退，抗争要向前后左右看待，以退为进也未为可知。