职工医保门诊统筹的渐进化改革建议

https://www.cphi.cn 2020-09-08 16:51 来源：新浪医药新闻作者：林玲

国家医保局日前颁布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，广泛征求社会建议和意见，也借此参与一下。

1.之前部分专家建议全面取消个人账户引起较大争议，此番征求意见稿虽保留了个人账户，但单位缴纳部分全部纳入统筹资金仍会引起争议。会导致由于账户削减平时不看病的年轻人因不看病也不省钱和账户得到国家补贴，平时不怎么看病的老年人涌入医疗机构，增大医保资金消耗和浪费。建议逐步调整，先将单位缴费原纳入个人账户部分拿出30%纳入统筹，结合各地门诊报销方案和医保资金状况考察实效后再进一步探索。

2.各地基础情况不同，不宜一刀切。征求意见稿中不得用于公共卫生服务、体育健身等非基本医疗支出，建议结合各地实际情况因地制宜，有条件地区可以用于本人和近亲属购买健康险、健身、体检和**接种、互联网医疗等费用支出。大病早发现早治疗以及健康教育的普及才能有效降低未来医疗费用开支。

3.目前门诊统筹已在部分地区实行，给付标准有高有低，但均未涉及削减个人账户比例，建议先在已开展地区进行充分调研和总结，了解门诊统筹后医保基金总体情况是因门诊报销增加而趋紧，还是因住院报销下降而得到平衡或有所结余。门诊统筹中出现的各种情况和问题，根据各地情况有效摸索后再进一步推行。

4.征求意见稿中个人账户可用于直系亲属共济建议扩大范围，至少扩围至近亲属包括兄弟姐妹等。现实生活中不少长期患者、大病患者患病后已遭配偶、子女抛弃，父母年事已高或已离世，只能靠原生家庭兄弟姐妹帮助。

5.分级诊疗只有在基层医疗水平得到切实提高的基础上才能真正有效推行，不建议直接采取取消大医院门诊、对三甲门诊费用不报销少报销等极端方式推行，避免误诊、漏诊、转诊带来更多的医保资源消耗。一边大幅缩减账户，一边三甲门诊不报少报，改革应以提高民众满意度同时兼顾医保基金平衡为出发点，不能将亏空全部转移给民众。

6.全国职工医保2019年覆盖人群3.29亿，而我国60岁以上人口2018年已超2.49亿，随着老龄化社会到来，医保基金压力陡增。如果年轻人全部不就医，省出费用给老年人，以上设想方可实现。门诊统筹后首先削减的可能是药店慢病或贵些的用药，但一旦放开后增加的检查费用就会相当可观，少则几百，多则过千，能否真正开源节流需要实际论证。

7.涉及全国的调整方案需要更周全，更严密，牵一发而动全身。在药价全面走低，甚至出现惊人的一粒胶囊药中标价格不足0.11分钱(空心胶囊成本也不会如此之低)，而医药费用并未同步降低甚至不降反升，更应有效梳理缘由，完善细节，审慎落地执行，以确保最终实效，实现多赢。

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