随着双节假期正式开启，药品集中采购，也正式进入一个破题攻坚的阶段。

       一、药品集中采购的政策背景

       2018年各地医保局成立后，经过短暂的磨合、调整，2019年11月29日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》，成为了药品降价的指导思想。前不久，国务院办公厅正式下发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》，要求"完善药品耗材采购政策"。特别要求，有序扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围，开展高值医用耗材集中采购试点。鼓励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。指导地方全面执行中选药品和高值医用耗材的采购、配送和使用政策。制定改革完善药品采购机制的政策文件。指导地方完善新冠病毒检测相关集中采购、医保支付等政策。

       国家医保局成立以来，通过三年多次视察三明，对于药品价格的管理与调整，医保局已经逐渐形成了自己的思路与方案。回头看，2019年，是药品集中采购步入过渡期的一年，这一年，由卫健委组织开展的药品采购将继续分化到医疗机构为主体的采购单元，传统意义上的省级药品采购将处于执行收尾阶段。而医保局在落实推进4+7带量采购以及抗癌药联合采购的基础上，从顶层设计方面对现有的药品集中采购政策进行了补充、完善，有关方面也顺势推出了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（要求2019年12月底前，各省份结合实际制定推广福建省和三明市医改经验、深化医改的工作方案，明确本地区各地市和相关部门具体任务并组织实施，落实七方面24项重点任务）、《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革若干政策措施的通知》。

       2020年3月5日，一则堪称最高规格的文件--《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》也正式下发。2020年，各省级带量采购包括各医联体（医疗机构）的采购参与度将继续强化，分类采购的思路仍将沿续。经过规范调整，国家集中采购与地方集采，会在局部开展方式上有所优化，但以量换价、降价控费的整体思路不会调整。

       二、100天药品带量采购走向

       接下来的100天中，药品集中采购从分类采购的角度，大致分为带量采购和其它采购两个部分，本次分析聚焦带量采购部分，其政策走向基本呈现如下特点：

       带量采购，招采合一、量价挂钩。对配送量、销售量、回款量等方面有着较为清晰的认识与定位。主要是由500个目录中遴选划分。由于500个品种属于动态调整，因此，500品种基本上只是一个大致框架，实际进入地方带量采购要看实际地方的采购用药情况。

       1、"六省二区"省际联盟正式开启"联动招采"

       其中，以东北三省（黑吉辽）+内蒙、西藏、四川、山西、海南共8省构成的省际联盟最为引人瞩目。据此次8省发布的带量采购公告显示，主要包括曲克芦丁注射剂、七叶皂苷注射液、烟酸注射剂、硫辛酸注射剂、雷尼替丁注射剂、咪达唑仓注射剂、环磷腺苷葡胺注射剂等在内的17个药品。而根据辽宁省医保局官网显示，此次六省二区将同步建立建立药品价格和招标采购工作省际会商联动机制。令人瞩目的是， 此次联动招采，不仅包括"六省二区"的协同推进国家组织药品、医用耗材集中采购和使用工作落实，更包括协作开展省级药品、医用耗材省际带量采购工作，建立药品、医用耗材价格信息共享机制，联动应对药品、医用耗材价格和供应异常问题，联手推进短缺药品保价稳供工作，协作推进医药价格和招标采购信用评价制度建设等。可以看出，六省二区创造性的打出了一套集采组合拳，力图把药品的整个供应链体系进行一次完整的联动。

       除此之外，以陕西牵头的10省带量采购也即将呼之欲出。据了解，这10省包括陕西、甘肃、宁夏、青海、新疆、新疆建设兵团、湖南、海南、山西，广西。其中，海南已经将兰索拉唑注射剂报量从六省二区中剔除，不排除这个产品已经由海南向陕西集采联盟申报的可能。而据前期了解，宁夏、甘肃等省已经申报了相关采购目录。如果不出意外，陕西组织的10省带量采购联盟也即将浮出水面。

       从六省二区再到陕西10省级联盟，唯一重合的省份是海南，而这18个省级单位中，主要集中在西北、东北以及华东和华西南的部分省份，从全国用药重点市场来看，四川、广西、辽宁、新疆算是兵家必争之地。这18个省级单位，由于大多数省份招采功能受当地经济条件影响，采购议价能力较为有限，因此，由平台较为成熟的地方牵头组织，其它省份积极参与，不失为一个较好且稳妥的办法。除此之外，据了解，上海将要牵头组织部分省份开展非过评品种带量采购。而前期，山东省医保局已经联合天津、内蒙古、辽宁等11省（区、市）医保局，共同发起成立了十二省（区、市）中药材采购联盟，推进中药材集中带量采购。

       2、省级带量采购稳步推进

       除此之外，江西、四川、山东、海南等地也开展或下发了带量采购文件。

       其中，江西省实施集中带量采购的7个品种为消化系统用药，可以看出，江西的做法就是从单个系统、领域和病种入手，分批次渐次推进。而且江西从药品质量、生产供应、降价幅度等方面建立评审体系，体现出江西带量采购正处于创新探索阶段。

       四川下发集采征求意见稿，其中，带量采购药品范围主要将质量疗效确切、临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的药品分步纳入带量采购范围。具体采购品种按相应规则遴选确定。而在入围标准方面，更加强调质量入围标准和供应入围标准。

       山东方面，根据《山东省药品集中带量采购文件（征求意见稿）》显示，山东针对40个品种进行带量采购，分为两个质量层次，对申报企业三家及以上的评审组采取综合评审的方式；对申报企业两家的评审组采取综合评审+议价的方式；对申报企业一家的评审组采取议价的方式确定拟中选企业。

       省级带量采购层面，基本上依据的就是国采版本，像福建、山西等省。在此基础上，各省充分领悟国采**，以价换量，结合地方实际情况，对方案可以进行变通、优化。而且在品种选择方面，在少不在多，尽量聚焦于一些共性且具有充分竞争能力的品种，防止以往集采品种成千上万个品种一拥而上，确保集采节奏既快又稳、取得成效。值得一提的是，像四川、海南等省，除了积极参与省际联盟之外，还结合自身用药特点，形成了自身的带量采购新方式，这种独特的一省"地方+省际"带量采购新体系，预计将会成为越来越多省份效仿的对象，进行推广。

       3、市级联盟拉开集采序幕

       以安徽为例，8月31日，合肥、安庆联盟地区药品集中带量采购签约，13家中选企业和16家药品经营（配送）企业与合肥、安庆两市公立医疗机构带联体牵头单位合肥市第一人民医院、安庆市立医院签订了带量采购中选药品购销合同。

       9月28日，菏泽、枣庄、济宁、临沂四市医保局联合发文，鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟（以下简称采购联盟）要推动市域药品（耗材）集中采购价格政策联动，发挥联盟集中采购议价优势，推进省内市级药品（耗材）集中采购价格联动。

       从前期地级市集采急刹车，再到现在地级市以三个以上的采购联盟出现，笔者理解，国家有关招采部门更多的是希望集采推进的过程中，一定要注意量的结合，同时，从构建全国统一有序的采购格局角度出发，尽量避免国家、省、市三级品种撞车，因此，从这个角度来看，地级市带量采购联盟的兴起，更多的是与省级带量采购进行一种集采融合，即各自分步推进、互不影响，最后结果进行互认。

       4、集团采购寻机见缝插针

       近日，广西集团采购传来消息，据了解，原计划9月30日前公布《广西药品集团采购（第二批）品种目录》，10月31日前组织开展竞价议价工作，11月30日前确定并公布中选结果，12月31日前开展中选品种采购工作。网传，该意见稿品种目录共涉及391个品规。并听取医疗机构意见、咨询医药专家，从中遴选出第二批最终的品种目录。目前了解到的是二批目录将起步是48个左右，最多不超过100个。

       深圳集团采购在开展完第一批采购项目后，8月底对国家基本药物进行了挂网采购。广州集团采购仍然在开展中。而根据有关政策显示，今年上海也将开展集团采购，湖南集团采购正在酝酿中。

       在国家、省际、省级、市际带量采购成为趋势的背景下，集团采购越来越成为一个"背影"。但放眼各地，广西集团采购的行政主导意识更强，推进速度更快。深圳GPO和广州GPO更多的是作为一种补充，在广东省一省三平台的背景下进行有序竞争。从长远来看，GPO即医疗机构"团购"药品的做法已越来越被人所接受。2016年的《国十七条》指出，要"落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度"。在未来，药品要进医院必须要经过医院采购这一关卡，因为这种做法确实提高医疗机构作为药品集中采购中真正的'采购主体'的参与力度。

       三、未来带量采购的思考

       经过三轮两轮国家带量采购，国家对带量带预算采购已经不仅仅是有了初步印象，对于用量大药企众多的产品，各省将以国家联采为蓝本进行集团采购，用量少及部分独家、专利药品将开展议价确标或谈判。同时，备案采购、撮合交易、询价采购将呈现常态步骤。河北两病将品种降至几分钱一片、安徽部分常用药品及第二批抗癌药集中带量采购谈判议价平均降幅35％等一系列现象预示着，2020年全国各省城市公立医院市场未来萎缩的速度将远大于增速放缓的增长速度。

       医院将拥有采购的话语权和决定权，尤其是在临床路径与按病种付费的背景下，资源利用控制将更加严格，将讲究疗效确切的同时医院将主动参与成本控制。

       同时可以看到的是，随着国家医保目录调整凡进必谈、凡进必争的新竞争态势形成，今后的省级带量采购目录增量部分将越来越难进。实行药品集中采购目录规范化调整已经是大势所趋。而对存量和增量并存的影响是：国家集中采购涉及的药品目录由国家有关部门统一制定。除此外，各省级医院要按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划，具体到通用名、剂型和规格。凡上一年度省级公立医院采购金额为零的药品不得列入省级药品采购目录；凡未进入国家基药、医保目录的产品不得列入省级药品采购目录（确有临床需要的，可依据临床申请进入医疗机构备案采购目录）。按国办发[2016]8号文的规定，同品种药品通过一致性评价的生产企业达3家以上的，未通过一致性评价的仿制药企业不得参与省级集采报名。

       同时要值得留意的是，在临床路径与按病种付费的背景下，医疗资源利用控制将更加严格，医疗机构在各项运营考核的基础上，将进一步主动参与成本控制。过往，药品集中采购行政色彩深厚，医院控制用药的推动来自外部压力，现在，医保掌管药品采购，一方面医保付费机制改革必将加速推进，另一方面药品价格继续下行将不可避免。同时，备案采购、撮合交易、询价采购将呈现常态步骤。

       从目前来看，全力以赴做好第三批国采的落实工作与开展好第四批国采，然后参照国采蓝本再继续做好省级及地级市的带量采购，仍然将坚定不移地走下去。即国家和地方先后以试点为主，抓大放小，相互促进，通过示范形成试点，继而进行推广。待时机合适，从构建全国统一的价格市场角度出发，开展交叉无死角多维度价格调整，从而真正形成质量优先、成本优先的医药市场采购新格局。