进入2020年四季度，多元化的药品采购更加呈现出两极分化的局面。省级带量采购如火如荼，常规挂网联动的动作同样铺开盖地。

       从微观来看，原隶属于各省卫计委系统的药品集采部门已经逐步完成整合优化，药品采购已经从稳字当头进入快速推进的阶段。

       目前，全国药品采购的主流重点，主要围绕省际联盟集采的谈判与降价，这种采购方式，既可以为未来国家医保局在药品采购的顶层规划方面投石问路，又可以通过两个不同类别的采购项目，检验未来药品采购区域交易的“纯度”。

       某省级药品集采领导的原话讲，国家医保局助推区域交易要有四要素考虑：要有跨区合作基础、要有战略伙伴资源、要有组织实施能力、要有主动配合意愿！

       另外，值得注意的是，在药品采购层面，一致性评价的动态开展，无疑是一种幸福的烦恼。近一年来，许多省份的药品采购对此类品种经常是被动的打补丁：全国最低三省平均价与本省现行挂网价格取低值作为议价参考的，有采购价格由医疗机构或采购共同体与生产企业直接谈判确定的；有填报通过仿制药质量和疗效一致性评价后，以该药品全国中标（挂网）价的最低价作为该药品在省平台参考价格的。最主要的目前主流做法是，地方避开过评品种，主要聚焦非过评品种的带量采购与挂网。

       与此同时，医保支付标准的确定、原研药专利悬崖效应、基药目录的调整、针对通过一致性评价品种的采购（比如4+7及各地的专项采购）等政策的制定、出台义价及推进落实。无不受到一致性评价工作进度的影响，一致性评价受阻，其他工作均受阻。

       值得注意的是医保支付标准方面，虽然，目前国家医保支付标准相关政策并未实质性出台，但相关配套政策正逐渐从“国家医保目录准入”、“国谈品种续约”的角度切入，同时，各省也正在加快医保支付标准的制定。以福建的阳光采购为例，从过去连续两年的药品采购直到现在的全省动调，医保支付参考价格与药品的最高销售限价、采购价正形成一个相对契合的价格生态闭环，既有机联动，同时又持续滚动。窥一斑而知全豹，从这个角度来说，在现阶段的过渡时期，各省的医疗机构在结余留用利益刺激的大背景下，正充分撬动医保支付标准的杠杆，以量换价的积极性不会有丝毫降低。

       目前，经过规范调整，国家集中采购与地方集采，会在局部开展方式上有所优化，但以量换价、降价控费的整体思路不会调整，生产经营企业要学会适应。经过三批四轮国家带量采购，国家对带量带预算采购已经不仅仅是有了初步印象，对于用量大药企众多的产品，各省将以国家联采为蓝本进行集团采购，用量少及部分独家、专利药品将开展议价确标或谈判。

       同时，备案采购、撮合交易、询价采购将呈现常态步骤。医院将拥有采购的话语权和决定权，尤其是在临床路径与按病种付费的背景下，资源利用控制将更加严格，将讲究疗效确切的同时医院将主动参与成本控制。

       新形势下的药品集中采购，仍然会统筹考虑到国家与地方的性质区分，大概率仍然将继续继承分类采购的大原则，划分充分竞争、直接挂网、议价谈判、试点联盟采购、定点生产等方式，进行带量采购。值得一提的是，今后的采购目录将越来越难进。实行药品集中采购目录规范化调整已经是大势所趋。

       同时要值得留意的是，在集采结余留用政策逐步推广下，在有关方面要求的同治疗领域产品逐步开始临床替代的背景下，在临床路径与按病种付费的要求下，医疗资源利用控制将更加严格，医疗机构在各项运营考核的基础上，将进一步主动收缩成本。

       通过三批四轮国采来看，国家带量采购充分体现了 从“为用而采”向“应采尽采”的思路，未来过评企业达到 3 家及以上的都有极大可能被纳入国家带量采购。而其它零星的“石头块”、“石子”（未过评或基本上过评无望的仿制药），由省级组织带量采购或区域联盟组织开展。

       通过上述分析，基本上可以判断出，国家有关方面对下一步集中采购已经有了大体的方向，目前基本可以肯定的是有关方面仍然希望以省际联合为主，一方面省级平台资源相对成熟，另一方面覆盖的面积能够迅速扩大。笔者前期曾揣测过，国家带量采购正在树立示范效应，省级正与国家形成互相促进的招采格局，如果部分地级市再创新性的单独搞带量采购，可能会对整体的药品及耗材带量采购格局产生一定的影响。

       从目前来看，全力以赴做好第四批国采，然后参照国采蓝本再继续做好省级及地级市的带量采购，仍然将坚定不移地走下去。即国家和地方先后以试点为主，抓大放小，将大鱼收网，起到示范作用。待时机合适，将所有大鱼小虾全部收网，做到交叉无死角多维度价格调整，从而真正形成质量优先、成本优先的医药市场新格局。